Archives mensuelles : janvier 2014

Air-wars Épisode 2 : L’Empire contre-attaque à l’acide

Faut battre le sabre laser tant qu’il est chaud, parait-il. C’est pourquoi je vais vous narrer un épisode datant de quand j’étais en fin de padawamisme, encore pour quelques jours. Je doublais Maître Yoda himself, celui-là même qui m’apprit à … Lire la suite Continuer la lecture

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Air-wars Épisode 1 : La menace indigo

Vendredi, tout est permis, même les triptyques bloguesques. Allez zou, 3 histoires de SMUR qui débutent par une dyspnée. Plantons le décor. Dark-Vador a tellement terrorifié Leia Smurwalker (j’ai arrêté le chignon, ça me donnait un air débile, vous inquiétez … Lire la suite Continuer la lecture

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Pourquoi certains médecins refusent-ils le paiement à la performance ?

Approche qualitative des raisons exprimées par les médecins ayant refusé le paiement à la performance/rémunération sur objectifs de santé publique (ROSP) Thèse de médecine soutenue par Lanja ANDRIANTSEHENOHARINALA le 21 janvier 2014 à l’Université Montpellier 1. Lien vers la thèse au format pdf (5,8 Mo) La convention nationale entre médecins généralistes et assurance maladie signée le 26 juillet 2011 et entrée en vigueur le 1e janvier 2012 pour 5 ans consacre un nouveau dispositif de rémunération des (…)


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Pourquoi certains médecins refusent-ils le paiement à la performance ?

Approche qualitative des raisons exprimées par les médecins ayant refusé le paiement à la performance/rémunération sur objectifs de santé publique (ROSP) Thèse de médecine soutenue par Lanja ANDRIANTSEHENOHARINALA le 21 janvier 2014 à l’Université Montpellier 1. Lien vers la thèse au format pdf (5,8 Mo) La convention nationale entre médecins généralistes et assurance maladie signée le 26 juillet 2011 et entrée en vigueur le 1e janvier 2012 pour 5 ans consacre un nouveau dispositif (…)


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Pourquoi certains médecins refusent-ils le paiement à la performance ?

Approche qualitative des raisons exprimées par les médecins ayant refusé le paiement à la performance/rémunération sur objectifs de santé publique (ROSP) Thèse de médecine soutenue par Lanja ANDRIANTSEHENOHARINALA le 21 janvier 2014 à l’Université Montpellier 1. Lien vers la thèse au format pdf (5,8 Mo) La convention nationale entre médecins généralistes et assurance maladie signée le 26 juillet 2011 et entrée en vigueur le 1e janvier 2012 pour 5 ans consacre un nouveau dispositif (…)


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« Télé-flicage » : fausse alerte, les apnéiques peuvent dormir tranquilles

Bonjour, Les esprits chagrins en appelaient déjà à Huxley, à Orwell. (1). Allons, respirons, soufflons ….. Que de passions pour un simple aménagement comptable. En matière d’assurance maladie aussi les bons comptes font les bons amis. Certes mais les bons comptes restent à faire. Comptes financiers bien évidemment, mais qui devront s’inscrire dans une perspective […] Continuer la lecture

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David Gilmour-High Hopes

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Semaine 5

Quelques liens ou images de choses lus et vus sur le web. Médecine Un excellent papier sur l’effet métabolique des inhibiteurs de SGLT2 dans le JCI. Pour restez dans le sujet un article de circulation qui montre que cette classe … Continuer la lecture Continuer la lecture

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Ti veux ou ti veux pas?

Le billet de Ma, intitulé « Colère » , publié ce matin, m’inspire very beaucoup mucho  : La vaste aventure du choix peste/choléra , Charybde/Scylla sur la planète de Craboland est déclinable à l’envi… Quelques morceaux choisis de mon trekking, me concernant ou…

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Publié dans Brèves de cancer, cancer, Coups de gueule, éducation thérapeutique, médecins, Sum, ergo cogito | Commentaires fermés sur Ti veux ou ti veux pas?

Médicaments « anti-Alzheimer » : l’abcès qui ne parvient pas à crever

Bonjour, Un scandale peut en cacher un autre. On le sait mais on ne comprend pas toujours pourquoi. C’est le cas avec les quatre spécialités pharmaceutiques commercialisées, prescrites  (et remboursées) contre la maladie d’Alzheimer. Environ 400 000 personnes traitées et plus de 300 millions d’euros annuels pris en charge par notre collectivité. Toxiques Il a […] Continuer la lecture

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Un article original est un double entonnoir bien fait

Le Japanese Journal of Breast Cancer a publié en 2013 un article qui a été traduit en anglais pas ses auteurs et mis à disposition sur le site de Edanz. Le titre en anglais : « Writing a clinical manuscript in English that has an impact ». Article court avec plein de trucs, mais pas toujours nouveaux pour nous : sujet innovant,… Continuer la lecture

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Vodka-tabac : les Russes en meurent, la Russie en mourra

Bonjour, Publication majeure dans The Lancet  (1). Sujet médical mais aussi démographique, économique, politique et géopolitique. Vodka. Est-ce l’âme slave ? Une exaltation sans nom ? La Russie porte aujourd’hui à la quintessence la question de l’alcoolisme. Jusqu’à soulever la problématique du suicide lent et collectif. Alcools de grains Quel pays du Vieux Continent accepterait sans ciller que […] Continuer la lecture

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Ennuis mortels lors de la (non) remise de la Pilule d’Or Prescrire

Je me suis rendu ce jour Espace Saint-Martin pour assister à l’une des réunions annuelles Prescrire.

Réunion en trois parties.

Première partie (mortels effets indésirables) : Victimes de médicaments : sortir du déni sociétal pour mieux soigner.

Une dame anglaise parlant français, Millie Kieve, mère de victime, nous a fait écouter « Les voix des victimes » (ICI). Elle représente l’association APRIL (adverse psychiatric reactions information link) (LA) Discours compassionnel et ascientifique digne d’une réunion paroissiale. Nous avons cependant appris que sa fille avait eu une dépression lors de la prescription de Diane 35 prescrite pour une maladie fibrokystique de l’ovaire (imaginaire, nous a-t-elle précisé). Les crétins qui disent qu’il n’y a qu’en France que Diane 35 posait problème… en sont pour leurs frais.
Une juriste présidente de l’association « Amalyste » (ICI et sponsorisée par Groupama), Sophie Le Pallec, a fait un exposé (Gueules cassées du médicament : d’épreuves en épreuves, LA), au début pleurnichard, avec photographies ad hoc de malades exposant les problèmes jurifdiques des patients ayant subi un syndrome de Lyell et de Stevens Johnson pour se faire indemniser de leurs lésions. Elle a parlé du recueil des données, de l’imputabilité, des signaux et du déni des médecins ainsi que de la méchante industrie pharmaceutique et de la nécessaire déclaration des effets indésirables par les patients. Elle a oublié de dire, quelqu’un l’a signalé dans la salle, que la majorité des syndromes de Lyell et de Stevens Johnson sont dus à 4 molécules : tetrazepam, allopurinol, lamotrigine et bactrim.
Enfin, Bruno Toussaint, directeur éditorial de Prescrire, nous a servi la soupe gnangnan Prescrire (catho de gauche à mon avis mais, vu le décor de la salle, parpaillot de gauche serait plus approprié) sur « D’abord ne pas nuire ; puis comprendre et agir » (ICI). Il nous a parlé du DES sans nous dire que la France (je veux dire les gynobs français) ont été à la pointe de la khonnerie puisque, sachant tout, ils ont continué d’en prescrire alors que c’était inefficace et dangereux. Il nous a aussi parlé du vioxx sans nous dire qu’il y a eu zéro mort en France (l’esprit français ou la victoire de la pharmacologie à la française?). Couplet sur le Mediator avec couplet secondaire sur le suffixe -orex qui aurait dû alerter tout le monde. Les professeurs de pharmacologie et de diabétologie (pour les professeurs d’obésologie nous seront muets) étaient-ils an orexiques ? Et il a terminé sur les pilules de troisième génération que l’on aurait dû ne pas prescrire. Il en conclut qu’il faut écouter les victimes des médicaments. Ouaip. Ecouter signifie aussi déclarer les effets indésirables. 
Lors des questions de la salle l’incontournable députée européenne Michèle Rivasi a mis en avant la possibilité qu’ont désormais les patients européens de signaler eux-mêmes les effets indsésirables en oubliant de préciser que l’Europe avait lâché la pharmacovigilance à l’industrie dans le cadre vide d’EudraVigilance (LA) (le fameux Paquet pharmaceutique de 2008). Un intervenant pharmacovigilant a souligné combien la déclaration par les patients des effets indésirables était de la poudre aux yeux qui allait augmenter le bruit de fond et empêcher de recueillir les vrais signaux.  Bruno Toussaint n’a pas été d’accord. Le père de Marion Larat, victime  de Méliane, est intervenu pour dire combien les choses avançaient et il a semblé très optimiste pour la simple raison que les informations étaient désormais données aux médecins. Il ne connaît sans doute pas l’inertie du milieu médical. Le professeur Giroux, pharmacologue à la retraite, a souligné combien la pharmacologie clinique n’était pas enseignée à la faculté et, en privé, m’a dit que cela allait en se détériorant. Irène Frachon a parlé, à la suite de Sophie Le Pallec, de la difficulté qu’avaient les victimes du mediator à se faire reconnaître et indemniser, et que le doute bénéficiait plutôt à l’industriel. Juste un point : la responsabilité des industriels, des agences, des prescripteurs est engagée, sans nul doute, mais, dans le cas du mediator, et c’est une expérience personnelle, des patientes se sont détournées de nous parce que nous leur refusions le mediator ou allaient se le faire prescrire ailleurs sans nous le dire. La responsabilité de patientes informées est aussi engagée. Jean Lamarche, pharmacien d’officine, rebondissant sur les propos d’un responsable d’association, a souligné combien les pharmaciens étaient démunis contre les ordonnances erronées, les ordonnances bourrées d’interactions médicamenteuses potentielles, les ordonnances de produits hors doses, hors AMM ou franchement dangereux.
Voici ce que j’aurais pu ajouter si j’avais eu le temps (je n’ai évoqué que quelques points durant mon intervention).
  1. Très souvent les effets indésirables graves que l’on retrouve (avec difficulté) après commercialisation avaient été signalés et / ou évoqués (et enterrés) dans les dossiers d’AMM malgré le nombre étique de patients observés. L’exemple du pandemrix que Marc Girard m’avait signalé en son temps, à savoir 9 morts dans les essais pré AMM,  a illustré à la fois la naïveté des autorités compétentes et des relecteurs indépendants et la notion de sérenpidité car le pandemrix a peut-être entraîné des morts (jamais comptabilisés par la pharmacovigilance internationale) mais a entraîné des narcolepsies de novo (?)
  2. Madame Kieve a dit que seulement 10 % des effets indésirables étaient signalés mais elle est loin du compte ! J’ai estimé personnellement qu’un effet indésirable grave pour 511 était effectivement déclaré et des données anciennes parlaient de 1 déclaré pour 4610 ! Le billet sur mon travail est ICI.
  3. La déclaration des effets indésirables des médicaments n’est pas tout : il faut aussi que l’imputation se fasse. Et là, le classement vertical est extrêmement fréquent. Cela dépend également de la qualité des informations recueillies. Disons que les pharmacovigilants font de la rétention dans le public et de la destruction dans le privé. 
  4. Qui sont les plus responsables juridiquement ? Les firmes, les agences ou les prescripteurs ? Il semble que, finalement, ce soient les prescripteurs, isolés, sans l’assistance de cabinets d’avocats, qui soient les plus facilement attaquables.
  5. A aucun moment n’a été abordé le problème paradoxal des attaques portées de toute bonne foi contres des produits « anciens », dont les effets indésirables sont connus, répertoriés et étudiés, attaques dont les firmes profitent pour promouvoir de « nouveaux » produits, moins bien étudiés, aux effets indésirables potentiellement plus graves, et dix fois plus chers…

Deuxième et troisième partie : les (mortels) prix Prescrire.

Je suis toujours étonné que Prescrire continue d’appuyer sans nuances et avec son zèle idéologique obstiné la prescription en DCI (dénomination commune internationale) (prescrire en DCI c’est la sécurité des patients, prescrire en DCI c’est combattre le méchant capitalisme, prescrire en DCI c’est assurer des traitements pour les plus pauvres de la planète) et attribue des prix du conditionnement aux laboratoires méritants alors qu’il n’est pas possible, en prescrivant en DCI, de choisir son conditionnement. Comprenne qui pourra. Mon attitude : ne prescrire que le boîtage que l’on connaît. Bon, j’entends déjà les commentaires… Comme je ne peux faire confiance à chacun des pharmaciens chez lesquels vont mes patients je suis obligé de contrôler la délivrance de cette façon. Mais je n’ay arrive pas souvent.
Donc, cette année encore : pas de pilule d’or.
Mais « cité au palmarès« , et en DCI imprononçable ou inécrivable : vaccin méningococcique conjugué  A, C, W135, Y. Je ne dirai rien sur le vaccin lui-même mais je dirai cependant ceci : s’il est un domaine où le conditionnement joue un rôle majeur, c’est bien celui des vaccins. Qui vaccine contre la grippe sait en double-aveugle de quelle aiguille il s’agit…
Dernier point pour conclure ce mortel palmarès : dire qu’il y a panne de l’innovation dans l’industrie pharmaceutique est peut-être vrai, les méchants chercheurs qui ne trouvent rien, et nul doute que big pharma investit surtout sur les marchés porteurs, c’est à dire avec grosses plus-values possibles, mais la raison principale évidente, me semble-t-il, est la suivante : l’amélioration constante de l’espérance de vie dans les pays « développés » est devenue asymptotique et la mortalité évitable est liée à des facteurs personnels (fumer, boire, manger) et / ou environnementaux au sens large. L’hygiène est supérieure à la médecine (ne le dites pas trop, les néo libéraux de tout poil, de droite, de gauche, d’extrême droite et d’extrême gauche vont vous tomber sur le rable au nom de la liberté de choix des consommateurs, oui, oui, j’ai bien écrit, des consommateurs) et le sera longtemps sur les prochaines années. L’arrêt du tabac a des conséquences plus favorables que la lobectomie sur l’espérance de vie des populations. Dans les pays dits moins développés, et pour certains, pré pasteuriens, les médicaments ont encore leur chance en raison des risques infectieux majeurs (qui ont disparu dans les zones développées). Mais une autre raison, pas secondaire du tout, est la suivante : big pharma investit sur des domaines porteurs où les investissements sont raisonnables (essais cliniques a minima), les marges majeures (en raison des prix exigés), les leaders d’opinion facilement démarchables, les associations de patients demandeuses, les agences peu regardantes, les médecins hospitaliers seuls intéressés… Vous avez deviné de quoi je veux parler ? Des anti cancéreux ! Une journée et demie de survie en plus et 1000 euro par jour le traitement. Vous rajoutez le domaine des vaccins, mêmes caractéristiques que précédemment, en rajoutant ceci : les vaccins ne sont pas généricables. La marge nette est de 98%
Bon, belle journée à l’Espace Saint-Martin (le buffet de petits fours était sympa. Mais comme je suis abonné à Prescrire je me suis dit que je mangeais mon argent) car, ne l’oublions pas, la Revue Prescrire a apporté la lumière à nombre de médecins, dont moi, voir le billet précédent (LA), qui n’avaient pas conscience de la nécessité d’un lieu critique capable d’exprimer la résistance à l’absence d’un enseignement indépendant de la médecine, la résistance aux instances gouvernementales incompétentes et la résistance aux efforts de big pharma pour cacher la vérité de ses produits en corrompant le milieu.
(Je ne vous ai pas parlé du représentant de Glaxo, un poème, il a failli me convaincre de sa bonne foi, LOL, la mission de big pharma dans le domaine de la pharmacovigilance, c’est comme si la revue Que Choisir, qui était associée à la journée Prescrire, était publiée par le MEDEF)
(J’ai discuté avec des gens charmants dont Alain Braillon qui m’a dit tout le bien qu’il pensait de l’e-cig : re LOL)
(Toutes les communications sont en accès libre sur le site Prescrire : LA)
Illustration : le cimetière juif de Prague.

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RPS : la prévention tertiaire est la plus utilisée, c’est pourtant la moins efficace dans la durée…

On distingue 3 niveaux de prévention pour les risques psychosociaux. La prévention primaire tente d’agir sur les causes des risques. La prévention secondaire, axée sur le processus dans la situation de travail,  vise à améliorer les stratégies d’adaptation de l’individu dans l’organisation. […] Continuer la lecture

Publié dans cognitives, collectif, management, organisation, prévention, primaire, psychologique, psychologisation, psychosociales, psychosociaux, réparation, ressources, risques, Risques psychosociaux : outils et dispositifs, RPS, secondaire, soutien, Stratégie, stress, tertiaire, victimes | Commentaires fermés sur RPS : la prévention tertiaire est la plus utilisée, c’est pourtant la moins efficace dans la durée…

La spirométrie pour tous (1) : la spirométrie en cabinet de médecine générale

L’interprétation des explorations fonctionnelles respiratoires (EFR) plonge souvent les externes dans des abîmes de perplexité, et avec eux d’anciens étudiants perplexes devenus médecins. Je vais vous montrer qu’il est pourtant simple de s’en sortir dans la grande majorité des cas, … Lire la suite Continuer la lecture

Publié dans asthme, ATS, BPCO, Bronchodilatateurs, Courbe débit-volume, CV, Dépistage, EFR, ERS, FFP, Fiche pratique, formindep, GINA, GOLD, HAS, Jean-Yves Ferri, Marsupilami, médecine du travail, MEDECINE GENERALE, Mr. Bean, Niveau de preuve moi-même, OFT, physiologie, Pneumologie, Programme d’actions en faveur de la BPCO, Rapport de Tiffeneau, Réversibilité, Robert Molimard, Sevrage, Spiromètre portable, spiromètrie, SPLF, tabac, Trouble ventilatoire obstructif, VEMS, Visiteur médical, Xavier Bertrand | Commentaires fermés sur La spirométrie pour tous (1) : la spirométrie en cabinet de médecine générale

Egalités sexuelles : le retour de la PMA-GPA (2)

Bonjour La « novlangue » est dans l’actu  (mémoire-blog 1).  Voici qu’un nouveau sujet sociétal et politique agite les foules, sinon les esprits : la théorie ou les études du « genre » (précision : ne jamais dire idéologie). Il est un espace privilégié d’expression, en France, de ce nouveau langage :  celui qui fait suite à légalisation (mai 2013) de la […] Continuer la lecture

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Affaire Lambert : alors, saisi le Conseil d’Etat ? Toujours pas !

Bonjour Longtemps les médias ignorèrent le Conseil d’Etat. Puis vint l’affaire Dieudonné et tout ou presque s’éclaira. Il existait, place du Palais Royal à Paris des magistrats qui pouvaient, en urgence (en référé), décider qu’un spectacle contesté serait donné ou pas. On applaudit l’ordonnance. Ou on la critiqua. Mais on savait qu’existait le Conseil d’Etat […] Continuer la lecture

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Cannabis – Alcools -Tabac : l’Ordre des médecins est coi. Pourquoi ?

Bonjour Facteur. Bulletin d’information de l’Ordre national des médecins de janvier 2014.  Actualité : la cotisation annuelle augmente. Elle passe à 305 euros. Si l’Ordre avait suivi le coût de la vie elle serait de 321 euros. Economie de 16 euros. Retraités: 65 euros. Attention, attention : on observe ici et là des tentatives d’escroquerie à la […] Continuer la lecture

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Les séries d’articles du Lancet sur la santé mondiale sont impressionnantes, en particulier la série sur le monde arabe

The Lancet, qui n’arrête pas de créer des revues, est dans une phase d’expansion importante….. peut-être en prévision des luttes dans le domaine de l’Open Access. Dans le cadre des ‘Content collections’ qui sont accessibles dès la page de garde, il y a une série de collections sur « Global Health » et le rythme et volume de ces publications en accès… Continuer la lecture

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2014. L’égalité « hommes-femmes » n’existe plus. Ce sera désormais l’inverse (1)

Bonjour C’est l’un des papiers les plus drôles de ces derniers mois. On le trouve dans Le Figaro daté du 22 janvier, page 2. Il est signé de Stéphane Kovacs et Etienne de Montety. Une seule coquille : son titre. Le quotidien de droite n’a pas pu se retenir : « Parlez-vous la novlangue socialiste ? ». L’absence de qualificatif […] Continuer la lecture

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Dessin Moche – Premier Accouchement

Ca faisait longtemps que je ne vous avais pas gratifié d’un dessin moche et comme l’art pictural est ma véritable passion… La première fois que j’ai vu un accouchement en vrai ne m’a servi à rien. Je venais à peine d’arriver dans le service, je ne connaissais pas la patiente et j’étais dans… Continuer la lecture

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Mourrons-nous (avant l’heure) du cœur devant nos ordinateurs ?

Bonjour Connaissez-vous ou non les  #statalacon  ? Sous cette dénomination assez limpide (et peut-être déposée – voir Dominique Dupagne) prend forme un mouvement assez salutaire de contestation. Il entend dénoncer certaines outrances statistiques présentes dans le champ médiatique des publications scientifiques en général, notamment biomédicales. Assureur géant Sans être pleinement dans le cœur de cible une […] Continuer la lecture

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Françaises jeunes – fumeuses actives – devant vivre avec un cœur infarci

Bonjour Ce matin l’actualité est paradoxale. Plus ou moins heureuse. Elle concerne le cœur des  fumeuses. L’information qui nous occupe figure dans une communication savante faite hier 28 janvier rue Bonaparte à Paris, sous les ors de l’Académie nationale de médecine – une Académie qui résiste aux sirènes contemporaines de la parité. Communication passionnante signée […] Continuer la lecture

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Recherche : augmenter la valeur et réduire le gaspillage 2. Problématiques liées à la méthodologie, au management et à l’analyse des recherches.

C’est le second article de cette série de 5 articles du Lancet. Le 2ème article de la série du Lancet s’intéresse aux gaspillages de la recherche dus aux mauvaises méthodes, aux mauvais monitoring et aux mauvaises analyses des données. Le premier auteur est JP Ioannidis. Les 101 références sont très bien choisies, et vous connaissez la plupart de ces travaux…. Continuer la lecture

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Youpi

J’avais l’intention de faire usage récréatif de la violence (blogale) à l’encontre de à-peu-près-tout-ce-qui-me-passe-par-la-tête, histoire de me délasser, et alors que je me rendais dans la cuisine pour aller y chercher des forces en la personne de mon ami le … Lire la suite Continuer la lecture

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Vincent Lambert : le Conseil d’Etat décidera s’il vivra ou pas

Bonjour La tragédie approche de son terme. Nous sommes mardi et nous saurons sous peu si Vincent Lambert continuera à vivre (en état de conscience minimale) ou s’il mourra bientôt faute d’être nourri et hydraté. Sommée de prendre la parole il y a vingt-quatre heures via lemonde.fr (mémoire-blog) Marisol Touraine, ministre de la Santé s’est […] Continuer la lecture

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Léa passion bricolage option dévissage de plaque


Léa passion bricolage option dévissage de plaque

Hier, j’ai pris du temps pour écouter un jeune homme me parler de ses difficultés à gérer sa mère dépressive. Je me suis battue pour obtenir un rendez-vous rapide pour un sportif de haut niveau. La patiente dont je sens le mal-être depuis toujours a enfin réussi à m’en parler. J’ai fait beaucoup de kilomètres pour aller voir Edmond, son handicap, et sa femme qui n’en peut plus. Je suis rentrée au cabinet et j’ai fait un frottis, tranquillement, j’ai tenté des blagues pour dédramatiser l’acte. J’ai ouvert un pansement parce que je voulais voir, et j’ai vu, j’avais bien fait d’ouvrir, mais ça a été long à refermer. J’ai posé un implant. J’ai appelé Gertrude, afin de réévaluer sa douleur. J’ai palpé une boule au sein, et ça sent mauvais. Certains toussaient aussi, j’ai expliqué, pour tenter d’éviter de prochaines inutiles consultations. Etc etc.

J’ai fini ma journée sur les genoux, comme souvent. Je suis rentrée agressive à la maison, comme parfois. Et LePoilu m’a traînée au sport, geignante et râlante, comme chaque semaine. Alors que j’avais juste envie d’aller dormir.

Et puis là-bas, quelqu’un m’a expliqué : « Moi tout ce que j’attends d’un médecin, c’est que je vienne comme ça, qu’il me prenne tout de suite, qu’il fasse le bon diagnostic, qu’il me donne un traitement et que je rentre à la maison ». Quelqu’un qu’on voit entre deux portes, devant les oreilles de tous ceux en salle d’attente, mais tout de suite, et vite, et qui sort du cabinet avec une ordonnance à la main.

J’ai pensé que je suis vraiment trop con. Moi qui fais asseoir les gens, qui ferme toujours la porte de mon cabinet, qui tente de faire de la prévention, qui explique dans l’espoir de diminuer le nombre de consultations globales, qui note des mots dans les dossiers, qui vais en formation, qui lis des études… Moi qui vois mes patients partir parce que je n’ai pas prescrit un sirop, parce que j’ai proposé un rendez-vous seulement trois heures plus tard pour un problème loin d’être urgent, ou parce qu’ils partent tout simplement pour des raisons que je ne connaîtrai jamais.

Au fond, qu’est ce qui me fait le plus mal dans tout ça?

L’impression de ramer toute seule pour tenter de faire du bon travail, de la prévention, moins de prescription, moins de « bilans biologiques complets » etc. Cette impression d’être un pion qui lutte pour faire un travail du mieux qu’il peut dans un système qui fait tout pour que ce travail soit vite fait en transformant les médecins traitants en simples aiguilleurs vers les spécialistes?

Le fait de ne pas réussir à torcher toutes mes consultations en cinq minutes? Mon incapacité morale à voir trois patients à la fois dans le couloir et mon bureau en virevoltant avec leurs Carte Vitale?

Ou ce sentiment d’isolement professionnel?

Ou le fait que mes consultations aient la même valeur financière que si je les baclais, ne prenant en compte ni le temps passé, ni le nombre de motifs évoqués pendant ces consultations, ni l’économie réalisée sur des consultations suivantes évitées.

Ou encore le fait que dans le système, étant « jeune » installée, je n’ai toujours pas touché un centime de ce fameux ROSP censé valoriser notre travail (même si je pense encore au fond que ce système n’est pas le bon). Même pas la partie « récompensant » l’équipement informatique?

Ou le fait d’être « quittée » pour une non-prescription de sirop, entrainant une remise en question douloureuse, pas forcément utile. Je sais pourtant que les patients vont et viennent au gré de la météo. Je le sais mais j’ai l’impression d’avoir perdu une confiance que je croyais avoir gagné.

Ou ce ras-le-bol de voir encensées dans la presse certaines installations vues comme providentielles de médecins, sans jamais revoir les bases du problème?

Ou le fait que quoi que je fasse, ce n’est jamais assez aux yeux de certains. Malgré cette impression de courir, toujours.

Ou l’accumulation de tout?

Je tente de me rassurer : j’aime mon métier, j’aime bien les gens, je ne vois pas quoi faire d’autre, certains jours je me sens utile, je m’ennuierais à la maison… Je manque juste de confiance en moi ces derniers temps. Et puis il ne fait pas beau. Et j’ai envie d’aller skier, ou juste de faire un bonhomme de neige. Et puis ce n’est pas le jour, je commence à avoir mal au ventre, la chute hormonale me rend triste. Les nausées des jours précédents m’avaient donné un fol espoir et comme chaque mois, mon propre corps m’a trahie.

Ah ça, je peux trouver plein de raisons justifiant cette sensation de malaise, des tonnes. Mais au fond, je sais que le jour se rapproche où la balance penchera du côté qui fera sauter ma plaque de docteur du mur où elle est pour le moment vissée.

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Médicament générique : qui veut gagner des millions ?

– « Docteur, le pharmacien a dit qu’il faut mettre non substituable en toute lettre après chaque ligne. »
– « Je suis plus à l’école primaire, je copie plus des lignes ».
 
Après bien des péripéties , voilà donc ce qu’est le générique pour nous médecins : un enjeu de conflit entre médecin,  patient , et  pharmacien.
Le patient veut (souvent) son princeps, le pharmacien ne veut pas lui donner, car il risque des sanctions, et le médecin n’a pas envie de retourner à l’école primaire.
 
Et malgré tout, le taux de substitution dans ce qu’on appelle le répertoire est de l ‘ordre de 75%, ce qui veut dire que sans changer les dispositions légales (le périmètre de substitution) , il est fort probable que celui ci ne puisse augmenter et stagne bien à la traine de nos voisins européens, alors que cette substitution a ét&eac… Continuer la lecture

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Pas d’ « amitiés » masculines pour les femmes mariées

Bonjour La question qui nous est adressée par mail est la suivante : « J’ai un mari qui m’aime beaucoup, des enfants. Je mène une vie active, mais je sens un tel vide en moi que je rêve d’une grande, d’une belle amitié masculine. J’ai cru la rencontrer. Mais l’homme jeune et si fin auquel j’ai écrit […] Continuer la lecture

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JAMA et BMJ ont fêté les 20 ans de l’Evidence-Based-Medicine ; mais ne serait-ce pas l’Evidence B(i)ased Medicine ?

En parallèle du peer review congress, le samedi 7 septembre dans une salle prêtée par « Northwestern University, Feinberg School of Medicine » à Chicago, a eu lieu une séance d’enregistrements de vidéos sur l’histoire de l’Evidence based medicine. Les fondateurs de ce mouvement étaient présents, à commencer par Gordon Guyatt et Brian Haynes. Sir Iain Chalmers, le père de la Cochrane… Continuer la lecture

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Causes du stress professionnel : stresseurs physiques et stresseurs sociaux

On identifie des stresseurs physiques et des stresseurs sociaux mais les causes du stress professionnel sont à rechercher principalement dans l’organisation du travail . Stresseurs professionnels : stresseurs physiques et stresseurs sociauxPrincipales transformations de l’organisation du travailSelon Christophe DEJOURSSelon KARASEK […] Continuer la lecture

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Un problème fumeux.

Alors voilà, il entre, il regarde à droite, à gauche, semble écouter. Je dis « Bonjour », il sursaute, tend une main timide, attrape finalement la mienne et la serre très fort. – Je m’appelle Hugo. – Qu’est-ce qui vous amène ? – Voilà, je suis pas ce que vous pensez hein, j’ai pas l’habitude c’était la […]

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Visites médicales facultatives en santé au travail

Les visites de pré reprise ( envisagées lorsqu’une modification de l’aptitude au travail est prévisible), et les visites spontanées, demandées par le salarié ou l’employeur sont des visites médicales facultatives. Depuis le 1er juillet 2012, date d’entrée en vigueur du […] Continuer la lecture

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Affaire Vincent Lambert : Marisol Touraine sommée de s’exprimer

Bonsoir C’est un rebondissement dans une affaire sans précédent qui n’en manque guère. Six membres de la famille de Vincent Lambert viennent de prendre la parole sur le site lemonde.fr (1). Ils demandent solennellement à Marisol Touraine, ministre de la Santé d’œuvrer pour que le Conseil d’Etat soit saisi. Nous sommes lundi et il doit […] Continuer la lecture

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Barème

M’dame, M’sieur, c’est pas ma faute, c’est une idée de ma mère. Soyons précis dans la délation : un beau jour, après avoir enchaîné les gardes, j’avais repéré 2 gilets, et ma bonne conscience rabat-joie tentait de me refréner dans … Lire la suite Continuer la lecture

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SCORE DE WELLS : aide à la décision dans le diagnotic des TVP

Le score de Wells permet en pratique d’évaluer le recours aux examens complémentaires en cas de suspicion de Thrombose Veineuse Profonde des Membres inférieurs. Les éléments qu’ils comportent sont relativement […] Continuer la lecture

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Avorter au-delà des Pyrénées – ou comment entrer dans la complexité

Bonjour On ne rit guère en France aujourd’hui. Sauf jaune – et dans certains médias. Les médias où les humoristes prennent le pas sur les journalistes. Où les seconds laissent les premiers monter vers le haut du pavé ; tandis que les people envahissent les caniveaux. Dans le Libération d’aujourd’hui le journaliste  Daniel Schneidermann raconte sa […] Continuer la lecture

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La rhino-pharyngite qui cache la forêt



Réalisé par un interne sans grande expérience, votre serviteur en l’occurrence, ce billet est une première tentative de compréhension des mécanismes et autres flux financiers qui gouvernent et alimentent l’accès aux soins : il peut donc présenter des erreurs ou des imprécisions. N’hésitez pas à m’en faire part, j’essaierai de les corriger au mieux.

Les patients paient trois fois.

Je ne me rappelle plus de l’article dans lequel j’ai pu lire cette phrase mais elle s’imprime depuis en filigrane au cours de mes consultations de médecine générale, en particulier depuis l’article publié dans le dernier numéro de la revue Prescrire Payer pour être soigné : un poids réel pour certains malades, en France.
Trois fois : la cotisation à l’assurance maladie obligatoire, la cotisation à l’assurance complémentaire, et le dépassement d’honoraires, dépassement d’honoraires en partie liés à l’absence d’actualisation des tarifs de la sécurité sociale.
La troisième part ne me concerne pas.
Les patients paient trois fois.
En es-tu vraiment sûr ? me dis-je.
La sécurité sociale comprend aujourd’hui plusieurs branches : famille, maladie, vieillesse et recouvrement. Le financement de la sécurité sociale se fait par deux biais : l’URSSAF (la quatrième branche, celle dite de recouvrement), prélevé sur le salaire, et l’impôt CSG prélevé sur l’ensemble des revenus. 
Si initialement la CSG était considérée comme un impôt, elle porte aujourd’hui la casquette de « cotisation sociale » bien qu’elle n’ouvre à aucun droit. Le taux varie en fonction du statut de celui qui est prélevé et de l’activité qui conduit au prélèvement. Le but de cette fiscalisation de la sécurité sociale à sa création était d’alléger les cotisations sociales sur le salaire. La CSG représente aujourd’hui 2/3 des impôts et taxes allégués à la sécurité sociale.
Comprenons bien que la force de travail produit deux choses : de la richesse (plus-value qui se divise elle-même en rentes et investissements divers) et un salaire qui revient en toute logique à celui qui produit la force de travail. Ce salaire dit chargé comprend le salaire net auquel s’ajoute les cotisations salariales de la sécurité sociale (maladie, vieillesse, invalidité, etc) et les cotisations patronales (plus connues sous la dénomination charges sociales) fer de lance de négociations. La part patronale vient ici amputer le salaire brut dans le but de participer aux cotisations du salarié pour une assurance maladie solidaire. Elle vient amputer par la même occasion la plus-value de la force de travail. Par exemple, pour ce qui est des cotisations sociales de la branche maladie du régime général, la part patronale représente 13,1 %, celle salariale 0,75% pour un total de 21, 1% de cotisations (ajouter les allocations familiales et les allocations vieillesses). Mais l’ensemble de ces cotisations représentent le salaire chargé, ou super-brut, en gage d’un quantum de force de travail.
Lorsque François Hollande déclare dans sa dernière conférence de presse qu’il espère la suppression des cotisations familiales d’ici 2017 pour les entreprises et les indépendants, il faut comprendre que ce sont les cotisations sociales patronales qui seront allégées (la cotisation famille est supportée par la part patronale), pas la CSG. En allégeant ainsi les cotisations patronales de la branche famille du régime général, et dans notre système actuel, on réduit ainsi la part patronale des cotisations pour non pas augmenter le salaire net au profit du travailleur mais pour augmenter la plus-value au profit de l’entreprise. Le pari sur l’avenir que fait ainsi François Hollande est d’espérer que le patronat injectera cette plus-value dans la création d’emplois et non dans les dividendes. 
Quelque soit la position politique ou idéologique que l’on choisit d’adopter dans cet éternel débat de savoir à qui revient la réduction des charges sociales, nous retiendrons que par le biais du revenu, le patient salarié paie deux fois : la cotisation socialisée (salariale et patronale) de son temps de travail, ainsi que la CSG.
Mais il paie une troisième fois dès-lors qu’il cotise pour son assurance maladie complémentaire de manière individuelle ou collective, une quatrième fois si le médecin de secteur 2 rencontré dans le parcours de soin ne fait pas partis du contrat qui le lie à sa mutuelle (cf article 7 de l’avenant 8 à la convention signée en 2012), une cinquième fois lorsque les soins concernent des frais non pris en charge par l’assurance maladie obligatoire ou l’assurance maladie complémentaire, une sixième fois avec l’arrivée de la franchise médicale en 2008 qui, bien que plafonnée, vient au peu plus augmenter le reste à charge des patients.
Le coût des soins pour un citoyen lambda, salarié et affilié au régime général, est énorme et apparaît aujourd’hui à deux vitesses, en particulier lorsqu’il s’agit de calculer le coût des primes d’assurances (les cotisations à verser pour les contrats d’assurance maladie complémentaire dépendent des garanties, non des revenues).
Les patients paient trois fois.
Non. Au moins 6 fois.
La revue Prescrire conclue son article en insistant encore et toujours sur la nécessité d’une rationalisation des soins, soit opter pour des prises en charge dont la balance entre les bénéfices et les risques est bien établi et conditionner la prise en charge des soins à une évaluation rigoureuse et transparent de leur intérêt.
C’est à tout ça que je pense lorsque se présente devant moi un patient qui consulte pour une rhino-pharyngite. Je ne produis pas de richesse en tant que telle. Je réalise un service et ce service a un coût.
Nécessité de rationalisation des soins.
Je songe au service que je peux rendre à ce patient et à la société dans laquelle je vis. Prendre de la hauteur. Du recul. Participer à la démédicalisation des pathologies aiguës bénignes, c’est optimiser mon service et donner à la richesse que je produis une réelle plus-value médicale.

Les différents liens qui ont permis la réalisation de cet article :
-Prescrire, 363, janvier 2014

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Chronique, dernière semaine de janvier 2014

A l’heure où vous lirez ces lignes, je sortirais de ma dernière garde. Selon la nuit, je serai encore assis au bureau, à faire des heures supplémentaires pour régler l’administratif, ou alors je rentrerai « chez moi », préparer quelques affaires. C’est une sorte de pré-déménagement. Le froid et le flou sont arrivés d’un coup en début […] Continuer la lecture

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Revues biomédicales et réseaux sociaux vont-ils se rapprocher ? Des corrections du NEJM suite à discussions sur un réseau

Les limites entre revues biomédicales, réseaux sociaux, et autres médias comme les congrès virtuels, les MOOC vont changer mais comment ? Un exemple simple m’a été montré par Philippe Eveillard que je remercie. Un erratum dans le NEJM a été publié suite à des discussions sur un blog de spécialité ! L’histoire est racontée sur le blog d’une documentaliste nord-américaine…. Continuer la lecture

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