Archives mensuelles : septembre 2013

Pressé de rentrer le doc ?

Je vous parle d’un temps que les moins de vingt ans ne peuvent pas connaitre, Montmartre en ce temps là… bref, laissons les lilas accrochés aux fenêtres, à cette époque je faisais encore des consultations sans rendez-vous. Une organisation qui … Lire la suite Continuer la lecture

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Pressé de rentrer le doc ?

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Le CISS, Sanofi, la CPAM et l’ARS sont dans un bateau….

Je ne sais pas trop ce qu’est le CISS, et à quoi ça sert, même après avoir lu leur Qui sommes-nous?, mais on ne peut leur enlever une chose, ils ont beaucoup d’humour. La Revue Prescrire d’octobre 2013 a mis la main sur une merveilleuse formation sur les génériques qui apparemment a eu lieu le […] Continuer la lecture

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Vocation

Cet article, c’est un genre de boss final du blog. Je ne savais pas comment m’y attaquer jusqu’à très récemment. La mémoire est une créature étrange qui vous fait oublier les choses les plus élémentaires, parfois jusqu’aux fondations de votre vocation de sage-femme. Si je vous dis que j’avais la vocation depuis le début, vous […] Continuer la lecture

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Formation sous perfusion : illustration

Orange Mécanique,  Stanley Kubrick

Voici ci-dessous une démonstration simple de mon billet précédent : Formation sous perfusion
Syndiqué entre 2012 et 2013, j’ai reçu pendant une année gratuitement la Revue du Praticien Médecine Générale. Un partenariat avec le groupe GMS.
Voici la couverture du dernier numéro disponible (reçu aujourd’hui) :
Regardez-bien le programme annoncé : syndrome coronaire aigu, perturbateurs endocriniens et BPCO. Comme programmé en une, on retrouve dans la rubrique Piqûre de rappel le papier sur la détection et l’évaluation de la BPCO :
C’est finalement la quatrième de couverture qui abordera de manière assez éloquente l’aspect thérapeutique de la BPCO dans un encart publicitaire :

Ce qui me chiffone, c’est que le groupe GMS auquel appartient cette revue nous rappelle (en 3° de couverture) le programme du congrès de médecine générale qu’il organise en octobre prochain. 
Nous comprenons donc que le groupe GMS qui offre par le biais de partenariat son information à des étudiants syndiqués organise un congrès de formation des médecins généralistes. L’exemple de cette influence à bas-bruit et d’un probable déni à l’égard des cibles marketings est tristement banal, passant inaperçu au quotidien.
Par cette illustration, je ne souhaite pas la fin des médias médicaux : je veux seulement montrer à quel point l’interface entre les étudiants et l’industrie pharmaceutique infiltrée en profondeur dans notre formation médicale est friable et si peu étanche.

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Tumeurs de la cavité buccale et des voies aérodigestives supérieures

Suite à la soirée de formation du mardi 17 septembre, quelques articles recommandés Tumeurs de la cavité buccale et des voies aérodigestives supérieures Suivi post-thérapeutique des carcinomes épidermoïdes des voies aérodigestives supérieures de l’adulte Cancers du larynx : diagnostic, principes … Continuer la lecture Continuer la lecture

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Retex Marathon de Berlin 2013

Lever 5h30. Ca me parait bien tôt mais il est important de prendre une grande marge de sécurité pour rejoindre son sas de départ avec plus de 30 000 autres coureurs. J’enfile la tenue déjà prête et le survêtement qui me tiendra chaud pendant l’attente. Le petit déjeuner se passe bien, je ne mange rien […] Continuer la lecture

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Autosatisfecit de PLOS pour son 10ème anniversaire : le vertige des chiffres

PLOS vient de publier en septembre 2013 son « Progress Update 2012-2013 » ; PLOS Biology a été créé le premier en 2003. Une avalanche de chiffres records.. on est chez Disney ? Dès l’éditorial, les choses sont claires : PLOS a signé DORA, la déclaration de 75 organismes demandant de ne plus utiliser le facteur d’impact, surtout pour évaluer… Continuer la lecture

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Marathon de Berlin 2013

Je suis fier et heureux, je viens de terminer le marathon de Berlin en 3h08’04″ La météo était magnifique, j’ai basé ma stratégie sur un principe bien connu : « rideau cerveau » J’ai mis le cerveau en pause pour n’écouter que mon souffle et mes jambes, j’ai surfé avec la limite, j’ai eu les jambes dures […] Continuer la lecture

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Rire jaune

En parcourant les billets de ce blog à l’occasion de sa première année d’existence – pour voir où il en est, et où j’en suis, et si j’ai encore de l’inspiration – je me suis rendu compte à quel point … Lire la suite Continuer la lecture

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La caste hospitalo-universitaire française est l’ennemie du système de santé

Le Monde a publié le 14 février 2009, dans le cadre d’un ensemble sur la réforme du système de santé, un texte de mon cru. Il n’est plus accessible aux non-abonnés. En voici la version originelle, légèrement différente.
MW
Le projet de loi 1210 sur l’hôpital, et « relatif aux patients, à la santé, au territoire » passe complètement sous silence une contradiction majeure, principal obstacle à une délivrance rationnelle et équitable des soins : Alors que la sécurité sociale est un système (…)


Soignants en formation, soignants en souffrance

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Publié dans industrie pharmaceutique, Politique sanitaire française | Commentaires fermés sur La caste hospitalo-universitaire française est l’ennemie du système de santé

La caste hospitalo-universitaire française est l’ennemie du système de santé

Le Monde a publié le 14 février 2009, dans le cadre d’un ensemble sur la réforme du système de santé, un texte de mon cru. Il n’est plus accessible aux non-abonnés. En voici la version originelle, légèrement différente.
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Soignants en formation, soignants en souffrance

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La caste hospitalo-universitaire française est l’ennemie du système de santé

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Le projet de loi 1210 sur l’hôpital, et « relatif aux patients, à la santé, au territoire » passe complètement sous silence une contradiction majeure, principal obstacle à une délivrance rationnelle et équitable des soins : Alors que la sécurité sociale est un système solidaire, les (…)


Soignants en formation, soignants en souffrance

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Contraception, IVG, ligature de trompes, accouchement, respect des patientes : en 2013, en France, il y a encore beaucoup à faire pour que les femmes soient bien soignées

Le 26 septembre était la journée mondiale de la contraception, et bien que d’immenses progrès aient été accomplis depuis trente ans, et encore plus depuis le début des années 2000, date à laquelle beaucoup de femmes françaises ont commencé à avoir accès à l’internet et à partager des informations.
Citons, parmi ces avancées (si j’en oublie, signalez-les moi)
la loi de 2001 sur la contraception permettant
1° la remise de la contraception d’urgence aux mineures (…)


Contraception et gynécologie

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Contraception, IVG, ligature de trompes, accouchement, respect des patientes : en 2013, en France, il y a encore beaucoup à faire pour que les femmes soient bien soignées

Le 26 septembre était la journée mondiale de la contraception, et bien que d’immenses progrès aient été accomplis depuis trente ans, et encore plus depuis le début des années 2000, date à laquelle beaucoup de femmes françaises ont commencé à avoir accès à l’internet et à partager des informations.
Citons, parmi ces avancées (si j’en oublie, signalez-les moi)
la loi de 2001 sur la contraception permettant
1° la remise de la contraception d’urgence aux mineures (…)


Contraception et gynécologie

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Contraception, IVG, ligature de trompes, accouchement, respect des patientes : en 2013, en France, il y a encore beaucoup à faire pour que les femmes soient bien soignées

Le 26 septembre était la journée mondiale de la contraception, et bien que d’immenses progrès aient été accomplis depuis trente ans, et encore plus depuis le début des années 2000, date à laquelle beaucoup de femmes françaises ont commencé à avoir accès à l’internet et à partager des informations.
Citons, parmi ces avancées (si j’en oublie, signalez-les moi)
la loi de 2001 sur la contraception permettant
1° la remise de la contraception d’urgence aux mineures via les infirmières scolaires et la gratuité (…)


Contraception et gynécologie

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L’allocation aux adultes handicapés vient d’être revalorisée !

Le montant mensuel de l’allocation aux adultes handicapés, AAH,  est fixé à 790,18 euros depuis septembre 2013 ( décret n° 2013-831 du 17 septembre 2013)
Cette aide est accordée par la MDPH aux personnes handicapées qui ont de
grandes diffic… Continuer la lecture

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Formation sous perfusion…

J’ai reçu il y a quelques jours une grande enveloppe avec le tampon de la faculté de médecine. S’y trouvait glissé un feuillet décrivant les modalités d’acceptation des sujets de mémoire du D.E.S de médecine générale et une feuille résumant les différents critères nécessaires à la validation de ce même D.E.S.
1. La validation des 6 stages en respectant la maquette […]
2. La validation du mémoire
3. La validation des enseignements théoriques […]
4 La présentation d’un document de synthèse, rédigé par l’interne, comprenant : son cursus détaillé, sa participation aux GAAP, sa participation aux enseignements optionnels, ses recherches personnelles, travaux scientifiques, ses participations à des congrès, séminaires ou colloques, ses stages à l’étranger, toute autre formation ou expérience complémentaire (FPC, FMC, Groupe de Pairs, Groupe Qualité, Groupe Balint, EPU,…)
5. etc 
Comète fusant dans l’univers hospitalo-universitaire et ambulatoire, l’interne de médecine générale est régulièrement soumis au champs de force des leaders d’opinion et des arguments d’autorité. Une course déviée par l’attractivité plus ou moins charismatique des objets dispensateurs de science qu’elle croise. Des astres protéiformes, nébuleuses de certitudes ou noyaux denses d’Evidence Based Medecine. Elle s’ouvre un chemin dans le vide glacé de l’univers au hasard des astres qui courbent régulièrement sa course.
Je dose systématiquement les PSA après 50 ans. 
Je refuse de prescrire des gliptines. Les statines, systématiquement si le LDL est supérieur à 1,6. 
Je préfère prescrire des corticoïdes dans une sinusite maxillaire. 
Le TAVANIC en ambulatoire, régulièrement. 
Les visiteurs médicaux sont une source d’informations indispensables. 
Je suis contre le dépistage de masse du cancer du sein. 
Les héroïnomanes sont en général manipulateurs. 
Les spécialistes sont des cons. 
Les médecins généralistes sont l’avenir de la médecine. 
Les stérilets peuvent être posés à tout âge. 
Les revues indépendantes ne sont jamais vraiment indépendantes. 
Il n’y a pas de grossesse sous pilule, que des erreurs de prise.
Une comète qui doit filer au milieu de tout ce merdier, très naturellement attirée par les certitudes. Tout doit pourtant être remis en question parce qu’aucune vérité n’est acquise. Les paradigmes peuvent s’écrouler du jour au lendemain. Un état de vigilance constant, une course passionnante au travers de l’étendue glacée de notre formation. Chercher des sources indépendantes, les multiplier, les croiser. C’est cette matière incandescente qui doit être la principale source d’énergie de notre formation. C’est ce creuset bouillonnant qui doit être valorisé.
La faculté encore une fois fait erreur. Au détriment du qualitatif, elle choisit le quantitatif pour mesurer l’implication des étudiants dans leur formation.
Un document de synthèse, rédigé par l’interne, comprenant : son cursus détaillé, sa participation aux GAAP, sa participation aux enseignements optionnels, ses recherches personnelles, travaux scientifiques, ses participations à des congrès, séminaires ou colloques, ses stages à l’étranger, toute autre formation ou expérience complémentaire (FPC, FMC, Groupe de Pairs, Groupe Qualité, Groupe Balint, EPU,…)
À aucun moment n’est donc valorisé toute volonté d’indépendance de notre formation.
Congrès, séminaires ou colloques non sponsorisés.
Toute autre formation ou expérience complémentaire non sponsorisées.
Rien sur de possibles engagements d’indépendance, rien sur des abonnements à des revues indépendantes. Rien sur la formation 2.0.
Exemple : « Du 10 au 12 octobre 2013, retrouvez 1500 confrères ! Journées nationales de médecine générale. Les JNMG, un évènement organisé par : La revue du praticien Médecine générale. » (tiré de la troisième de couverture de La Revue du Praticien Septembre 2013).
La revue du praticien Médecine générale appartient au groupe GMS (Global Media Santé). C’est un groupe dont le chiffre d’affaire en 2012 approchait les 10 M d’euros, dont 2.2 M de publicité (ICI). Un groupe très impliqué dans les ECN () où se réunissent chaque année plus de 7000 étudiants. Cible marketing de choix. Ajoutons par ailleurs que l’abonnement à cette revue était offert l’année dernière aux internes de médecine générale de ma faculté qui acceptaient de se syndiquer. Un syndicat local qui a besoin de fonds. Un groupe médiatique qui a besoin de diffuser. 
Une formation sous perfusion publicitaire. 

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Promenade à Berlin

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Converser.

Avec une grande majorité des patients, je parle en français.

Avec Antonio et Maria, ils me disent « Bonjour », je réponds « Bom dìa » ou « Boa tarde » selon l’heure, et on parle portugais tout le reste de la consultation. En partant, ils se remettent à parler français dès que j’ai ouvert la porte de mon bureau.

Avec Charles, je parle français quand sa femme est là, et elle se croit obligée de tout traduire pendant qu’il me fait des clins d’oeil. Quand elle n’est pas là, on parle anglais, et on plaisante beaucoup. Mais je me remets à parler français quand je l’interroge sur ce qu’il ressent. Pour la vie de tous les jours, je me débrouille en anglais, mais je comprends mal le langage du corps. Trois mots pour désigner la maladie, c’est déjà compliqué pour moi.

Irène est sourde depuis l’âge de 6 ans. Elle ne parle que le langage oral, avec des intonations particulières, elle le dit elle-même: « j’ai l’accent sourd ». Avec elle, je n’élève jamais la voix, je lui parle doucement, toujours de face, en articulant bien. Je fais parfois quelques gestes, comme pointer le téléphone de l’index lorsque je l’avertis qu’il sonne et que je vais l’interrompre pour répondre. Avec elle, beaucoup de choses passent par le regard et la mimique.

Avec Kristin et Gus, on fait des gestes et on téléphone. Ils ne connaissent pas un mot de français, et je ne sais dire que « den dobre » en polonais. Leurs deux petites filles comprennent et parlent les deux langues, mais à trois et cinq ans, elles n’arrivent pas encore à traduire de l’une dans l’autre. Alors quand ils viennent, je téléphone à leur fille dès qu’ils sont rentrés dans mon bureau, et elle m’explique le motif de leur venue en détail. Comme elle est très pragmatique, elle anticipe de nombreuses questions que je vais poser. Je raccroche, j’examine Kristin ou Gus, puis je la rappelle pour lui expliquer ce que je trouve et ce qu’on va faire. Je passe ensuite le combiné à Kristin pour que sa fille lui explique, et qu’elle pose des questions si elle en a à poser et on se repasse le combiné jusqu’à la fin de l’entretien. C’est devenu un rituel. Ils arrivent, je compose le numéro. Mais je suis toujours un peu gênée par leur fille car j’ai souvent l’impression qu’elle parle pour eux. Il arrive que Kristin prenne un temps pour m’expliquer une chose et que sa fille me le traduise par un ou deux mots, ou, à l’inverse, que deux mots en Polonais amènent un discours interminable en français. Elle veut probablement faire au mieux, mais je n’ai aucune certitude sur mon interlocutrice.

Avec Isidoro, on n’a parlé en portugais qu’une fois, le jour où j’ai du le faire hospitaliser en urgence pour une pancréatite, lorsque je lui ai expliqué ce qui se passait et pourquoi il fallait aller à l’hôpital.

Antonia a une maladie d’Alzheimer. Elle parlait français avec moi quand je l’ai connue. La maladie progressant, elle a oublié peu à peu sa langue d’adoption. Maintenant, elle me comprend encore, mais elle ne répond plus qu’en espagnol.

Clara me parle en espagnol. Je comprends tout ce qu’elle dit, j’aimerais pouvoir lui répondre, mais les mots me viennent en portugais. Alors, en consultation, elle parle espagnol, je parle français.

Roger persiste à parler patois avec sa femme quand je viens chez eux la voir. Il m’a demandé un jour mon lieu de naissance. Je suis née à l’autre bout de la France, alors, pour lui, il est impossible que je comprenne ce qu’il dit. Je lui ai répondu en Français un jour où il faisait une remarque sur moi en patois. Il devait sans doute penser que je ne comprendrais pas. Et oui, son fils de pute de médecin est encore parti cette fois-ci, et oui, il a envoyé une jeunette à sa place, et oui, je suis une femme, mais, Monsieur, je n’en suis pas moins médecin. Maintenant, il continue à parler Patois quand je suis là, mais il fait attention à ce qu’il dit.

Devant Ginette, un jours, au téléphone, j’ai parlé portugais avec une patiente qui me demandait un avis pour un problème gynécologique. J’ai parié sur le fait que Ginette ne comprendrait pas ce que je disais, pour que la conversation garde un petit peu de confidentialité. Depuis, le bruit s’est répandu que je parlais basque. Ginette m’a entendue parler une langue qui n’était ni française ni le patois local, donc, pour elle, ça doit être du Basque. Alors certains ont dit « La Basquaise » en parlant de moi, et ont même eu la curiosité de me poser la question. Non, je ne suis pas Basque, et je ne comprends rien à cette langue.

Léon a perdu l’audition très jeune aussi. Il ne parle pas oralement, il fait des gestes, dans un langage que seuls lui et sa famille connaissent. Sa fille fait l’interprète quand je viens le voir. J’ai repéré quelques gestes que j’arrive à reproduire, il en est enthousiaste.

Khadija, je l’appelle « mon interprète favorite ». Elle travaille dans une exploitation agricole avec des ouvriers qui viennent du Maroc et travaillent ici six mois par an. Ils vivent entre eux sur l’exploitation, et aucun d’entre eux ne parle Français. Khadija les accompagne pour venir consulter. Elle laisse parler, puis traduit en disant « il », et en demandant parfois quelques précisions pour trouver le mot le plus juste possible en français. Quand je parle, elle s’adresse doucement au patient. Lorsqu’elle est là, je peux employer « vous » et non « il », et parler en regardant les patients dans les yeux. Elle traduit tout en s’effaçant de la conversation. On a parfois l’impression de pouvoir se parler directement avec les patients.

Avec Gustavo, dit « Guga », on a parlé en français la première fois qu’il est venu, mais j’ai tout de suite entendu son accent Brésilien. La seconde fois, il accompagnait une amie Anglaise qui ne parlait pas français, alors on s’est débrouillés en anglais. La troisième fois, j’ai osé le laisser choisir la langue: nous avons parlé portugais, lui exagérant son accent carioca pour me faire rire.

Karina parle sa langue maternelle avec ses enfants: l’Allemand. Pendant que j’examine le petit dernier qui se questionne pour savoir s’il doit se laisser faire, protester ou céder aux pleurs, elle lui chante « Hänsel und Gretel », et je suis arrêtée dans ce que je fais par l’émotion. Cette langue, je l’ai beaucoup entendue, un peu parlée à l’école dans la petite enfance, et totalement oubliée depuis, mais cette chanson m’est tout à coup très familière, je m’en souviens en entier, mais je suis incapable de la répéter ou de la traduire.

Et pour Idalina, qui est venue du Portugal il y a maintenant quarante ans, et qui n’a jamais fréquenté d’école, on a tout essayé avec ses enfants: que ce soit en français, en portugais, avec des gestes ou des dessins, on n’arrive pas à comprendre en détail ce qu’elle dit. Elle semble résignée, et ponctue ses fins de phrase par « c’est comme ça! ».

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Brève fruitière.

– La dame du Planning Familial, elle nous a montré comment mettre des préservatifs sur des bananes. Après, les garçons, à la cantine, ils ont pas voulu en manger pendant un mois!

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Un matin

Le réveil sonne. Trop tôt. Mais ça ne dérange pas le moins du monde la Squatteuse qui roupille à côté de moi.

Il faut que je m’extirpe du lit. Aujourd’hui, c’est l’Ours qui emmène les filles à l’école/chez nounou. C’est dire si j’ai des raisons d’être stressée.
Hier j’ai préparé tout ce qui était préparable mais il n’empêche que. La semaine dernière tout était prêt dans le sac, il a quand même oublié le sac.

Au radar direction la douche. Je passerais bien 30 minutes à réfléchir à des questions existencielles sous l’eau chaude, mais chaque minute compte. Ca sera donc 2 minutes.

Je m’habille à la va vite dans le couloir pour ne pas réveiller (tout de suite) l’Ours et la Squatteuse. Heureusement que les mots « crème de jour » , « brushing » , ou « maquillage » n’existent pas dans mon vocabulaire, parce que mon geste beauté du jour consistera en un coiffage rapide aux doigts, dans un savant pas-travaillé coiffé-décoiffé (mais surtout décoiffé). Comme tous les jours en fait.

Je prépare le thé, je vais réveiller Tétarde, qui se traîne sous son tas hirsute de bouclettes blondes en ronchonnant jusqu’à la cuisine.
Après âpres négociations (non un carré de chocolat ça n’est pas un bon petit déjeuner complet) elle accepte une compote et des biscuits.

Coup d’oeil sur l’horloge, il faut aller réveiller la Squatteuse si je veux qu’elle au moins ait un bon petit déjeuner. Etant donné qu’elle ne daigne prendre – en rechignant – que 60ml de lait par jour chez nounou, autant faire quelques réserves le matin. Je réveille l’Ours en même temps. Il zone jusqu’à la douche avec force plaintes sur son pied qui lui fait mal. Des douleurs d’homme quoi. J’admet que le pied est légèrement écarlate, et qu’il a légèrement doublé de volume.

Un main soutenant la Squatteuse au sein, une main pour boire mon thé, une main qui donne la compote à Tétarde parce que tu-comprends-je-peux-pas-j’ai-mal-au-genou. Le parent est multitâche.

Coup d’oeil à l’horloge. L’Ours refléchit aux origines de l’univers sous la douche. Je ne vais pas avoir le temps d’habiller les deux. J’emmène la Squatteuse en comptant sur une coopération de Tétarde pour enlever le pyjama/enfiler la culotte toute seule ou au moins avancer jusqu’à sa chambre.

Après avoir bien macéré toute la nuit, les fringues que je comptais mettre à la Squatteuse empestent le dégueuli à un mètre. Merde. Direction la chambre la Squatteuse dans une main, j’attrape le premier vêtement venu. Pendant ce temps Tétarde chante en se roulant en pyjama sur son tapis et l’Ours refait le monde dans la salle de bain.

La Squatteuse à peine habillée en profite pour régurgiter sur ses vêtements et – on n’est plus à ça près – faire une grosse bouse. Pendant ce temps Tétarde chouigne parce que finalement elle ne veut pas mettre cette robe là, qu’elle a mal au genou, et que Maël ne voulait pas lui préter le dauphin à l’école. Enervement, menace de sévices corporels.

Et pendant ce temps l’Ours… heu… l’Ours s’est installé sur son ordinateur. Enervement, menace de sévices corporels. Fail. Menace d’absence de sévices corporels. Il daigne aller habiller Tétarde.

Coup d’oeil à l’horloge. Je suis en retard.

Squatteuse dans le transat. Gilet pour Squatteuse juste à côté. Couches, lait, habits de rechange, sac pour Squatteuse. Tétarde réclame des collants bleus.

Ma sacoche, les clés du cabinet.

Descendre les 3 étages. Courir jusqu’à la voiture. Démarrer. Détection de l’absence de téléphone par la voiture. (c’est bien les voitures modernes)

Merde.

Se regarer. Courir. Monter les 3 étages. Croiser la voisine qui part au boulot. Attraper le téléphone sur son chargeur. (c’est mal les téléphones modernes, ça tient pas dans la poche et ça tient pas 12h en veille)

Redescendre les 3 étages. Croiser la voisine qui remonte en courant.

Courir, démarrer.

Souffler.

 

Je résiste à l’envie d’écraser 3 djeuns qui traversent indolemment la route en faisant des pauses pour ricaner bêtement.

Calme.

J’appelle l’Ours pour ne pas qu’il oublie le doudou de Tétarde, et qu’elle mange à la cantine à midi. Ok, il raccroche.

 

Penser qu’il faudrait le rappeler, pour qu’il lui enlève ses collants, il va faire chaud. Résister.

Souffle, lâche du lest, c’est pas grave si elle a des collants.

Essayer de se calmer.

La radio me souhaite bonne journée avec Stromae « Formidable ». Merde.

Essayer de se calmer.

Y arriver au bout de 20 km.

 

L’Ours rappelle, peut être qu’il faut que je lui dise pour les collants.

 « Dis, où est le siège auto de la squatteuse ? »

Dans ma voiture.

 

Et merde.

ET MERDE.

 

Coup d’oeil à l’horloge. Si je fais demi-tour, Tétarde arrive avec 1/2 de retard à l’école et moi avec 1h de retard au cabinet. L’Ours raccroche, il va se débrouiller.

Je le rappelle : peut être retrouver le lit auto.

Je le re-rappelle : peut être demander à nounou de venir jusqu’à la maison.

Je le re-re-rappelle : peut être demander à une voisine. Il m’engueule, il va vraiment arriver en retard si je continue de l’appeler.

 

A peine arrivée au cabinet, je lui envoie un message pour qu’il me tienne au courant : il a couru, s’est fait -encore plus- mal au pied, a retrouvé la nacelle, mais pas les attaches, il a bricolé un truc fort peu sécuritaire avec les ceintures, est arrivé 10 minutes en retard à l’école, mais étant donné qu’il n’arrivait même plus à poser le pied par terre, la maitresse n’a rien dit.

 

Souffler. Tant pis pour les collants.

Il n’est même pas 9h, je suis déjà vidée, et je me perfuserais bien un litre de café.

Commençons la journée.

Léo a une angine.

Mme C. a besoin d’une ordonnance de bas de contention.

Mr L. est plein d’arthrose et a mal au dos. Tellement que ça le gêne pour respirer. Hum ? L’examen est normal mais je n’arrive pas à éteindre la petite lumière qui clignotte avec cette histoire de gêne respiratoire. Je pousse mon examen. Non vraiment rien d’inquiétant. Nous en resterons à de l’arthrose.

Le petit Jules a un panaris. Pas bien grave, mais à 18 mois il n’est pas trop d’accord avec les soins proposés. Il resort avec une main complètement emmaillotée de bandes et de sparadrap pour éviter qu’il y touche.

Mme P. tousse.

C’est l’aide ménagère de Mr R. qui a appelé. Il a 96 ans, et est normalement suivi à domicile, à Saint-Pierre-Derrière-La-Colline, mais elle propose de l’amener au cabinet, ce qui m’arrange carrément. Il a des vertiges depuis ce matin. « Comme si j’avais bu mais sans boire ». Et pas qu’un peu, nous ne sommes pas trop de deux pour l’amener jusqu’au cabinet. Son examen est normal sauf que lui qui a une petite tension d’habitude est à 19/10. Ca pourrait expliquer ses vertiges. Alors pourquoi je pense AVC cérebelleux moi ? Quelle idée. Il n’a aucune raison de faire un AVC cérébelleux hein. J’essaie de faire taire cette alarme qui clignotte encore. Il faut juste faire baisser sa tension. Oui mais Mr R. est complètement désorienté, et vit tout seul. L’aide ménagère est inquiète, à raison. Il peut se casser la figure à tout moment, et ne prendre absolument pas son traitement.

Mais je suis un peu folle, et un peu extrémiste de la non-hospitalisation. Surtout ici où les gens rechignent clairement à quitter leur campagne.

Appel du cabinet infirmier pour qu’ils passent au moins matin et soir les prochains jours. Je tombe sur le répondeur, je laisse un message. On se met d’accord avec l’aide ménagère pour que les voisins qui sont très proches se relaient aujourd’hui à ses côtés pour vérifier que les choses rentrent dans l’ordre. Comme je ne suis pas si folle que ça, courrier est fait pour les urgences avec consigne aux voisins de l’y envoyer si ça ne va pas mieux d’ici ce soir.

 Mme L. vient pour son suivi de grossesse. Et surtout pour que je reconduise son arrêt de travail. Elle est professeur des écoles mais n’a pas fait sa rentrée. Elle entamme son 3ème mois de grossesse et me fait comprendre tout de suite qu’elle n’a pas l’intention de retravailler de sa grossesse. Par contre si je pouvais arrêter son arrêt avant les vacances de la Toussaint, parce qu’ils voudraient partir un peu.

Mme B. est ma dernière consultation. Elle voudrait aller voir une diététicienne pour faire partir sa boule de graisse. Un lipome qu’elle a sur le ventre. Je lui explique que cela n’aura pas d’impact sur son lipome, mais elle ira quand même. Soit.

 A l’heure de rentrer à la maison un coup de fil. L’aide ménagère de Mr Foutu. Il faut venir vite vite il est vraiment pas bien.

Impossible de retrouver le dossier de Mr Foutu. Foutu vous dites ? Oui Foutu avec un F comme Faucisse. Aaaah Soutu ?! Oui Soutu c’est ce que je disais mais venez !

C’est où ?

Ben à Gros Bourg. (A 10km donc)

C’est pas trop dur à trouver (= c’est très dur à trouver)

Faut traverser le bourg, et c’est une route à droite (= une route à gauche avant le bourg)

 

Après 10 minutes à tourner dans le bourg, j’essaie d’appeler Mr Soutu, il ne répond pas. J’essaie d’appeler DrRemplacé, il ne répond pas. Je me résous à m’arrêter à la pharmacie. Malgré mes signes d’impatience manifestes, la pharmacienne finira sa conversation de 5 minutes sur la-rentrée-du-grand-à-l’école-qu’a-été-un-peu-dure-mais-là-ça-va-mieux-maintenant-mais-bon-quand-même-il-s’est-encore-réveillé-cette-nuit-ça-le-perturbe-un-peu.

Après de nouvelles explications, et une nouvelle erreur, je finis par trouver la ferme isolée de Mr Soutu. Qui souffle comme un boeuf sur sa chaise. Et paradoxalement mon examen est strictement normal.

– il vit tout seul isolé

– je suis incapable d’expliquer pourquoi Mr Soutu est essouflé, et donc encore moins de le soulager

– il est vendredi

– je suis énervée

– j’ai mal aux seins, manquerait plus que j’ai une montée de la… Trop tard.

– j’ai faim

autant de signes de gravité qui font taire les ardeurs de WonderWoman et indiquent formellement l’hospitalisation de Mr Soutu.

Qui n’est pas d’accord et qui souhaite que j’appelle sa fille.

J’appelle sa fille qui le rejoindra directement à l’hôpital.

Oui mais le chien.

J’appelle le voisin qui viendra récupérer le chien.

J’appelle le taxi pour l’emmener.

L’Ours appelle pour savoir si je rentre manger. Je lui explique que oui mais que je vais rentrer tard vu la situation. « Ok je vais me débrouiller, je vais trouver un truc, ne t’inquiète pas pour moi » Ah mais… je n’en avais pas l’intention. Je m’inquiète plutôt pour moi en fait.

J’aide Mr Soutu à rassembler 3 slips. Impossible de retrouver sa carte Vitale ni son ordonnance.

Le médecin de PetiteVille appelle. Il me parle de mon avenir, mais j’abrège, j’ai pas le temps, j’ai faim, je cherche la carte Vitale.

J’écris une belle lettre pour les urgences, enrobant mon « Merci d’accueillir Mr Soutu… vieux… seul…. altération de l’état général… dyspnée…et pis c’est vendredi et demain c’est le week end, cordialement, bisous » de plein de petites fleurs tant je me souviens que cette situation m’horripilait quans j’y étais moi, aux urgences.

 

L’ambulancier arrive, tout le monde s’en va.

Il est 14h, j’ai faim, je vais rater les Feux de l’Amour (oui bon quoi).

J’appelle l’Ours, pour me plaindre, et surtout parce que j’ai faim. Il promet de me préparer quelque chose à manger.

Je n’ai pas eu le temps de passer à la pharmacie pour son pied.

 

15h j’arrive à la maison. La table du petit déjeuner est encore mise, rien n’est prêt, l’Ours a mangé les restes.

 

Bref, un matin.

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Prostates

Il y a une vingtaine d’années Visite à domicile. Mme B. ,que je suis régulièrement au cabinet pour sa polyarthrite rhumatoïde, m’a appelé pour son mari que je ne connais pas. Dans l’entrée, avant de me conduire auprès de son … Lire la suite Continuer la lecture

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Prostates

Il y a une vingtaine d’années Visite à domicile. Mme B. ,que je suis régulièrement au cabinet pour sa polyarthrite rhumatoïde, m’a appelé pour son mari que je ne connais pas. Dans l’entrée, avant de me conduire auprès de son … Continue la lecture Continuer la lecture

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Anonymat, ou pas?

Quelle est la meilleure option pour un professionnel de santé présent dans les réseaux sociaux: être anonyme ou non? J’ai été les deux, anonyme entre 2005 et 2010 et à visage découvert depuis. J’en avais déjà parlé dans cette note en 2011. Je ne regrette ni ma levée d’anonymat, ni la période d’avant. J’ai été […] Continuer la lecture

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La semaine avant le marathon

La semaine avant le marathon est une épreuve en soi. Cherchant à mettre toutes les chances de mon côté, j’ai pris quelques jours de congés pour rattraper le sommeil manquant et soigner mon alimentation. Mais… Mais le gamin que je reste a les nerfs à vif dans ces derniers jours précompétitif. On développe une sorte […] Continuer la lecture

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Privé de MG ?

Toujours là.
Contre toute attente.
Ou plutôt dans l’attente d’autre chose.
6 mois sans écrire le moindre billet. A être physiquement présent et mentalement sous d’autres cieux.
6 mois à osciller entre « antisocial » (tu perds ton sang froid !) et « let it be » (whisper words of wisdom…).
Un printemps pour partie en Asie, au chaud, alors que la neige continuait de tomber sur la montagne puis un été à se recentrer sur la famille avec, tout de même, deux semaines de vacances en juillet.
Des semaines de travail riches en rencontres et en découvertes. L’échographie qui s’intègre petit à petit à mon exercice quotidien, à tel point qu’il me parait maintenant quasiment inenvisageable de travailler sans échographe de même que je serai frustré de travailler sans table de radiologie, sans ECG, sans spiromètre…
Autant dire que je n’ai quasiment plus ma place dans le système médical de ce pays.


Malgré mes absences, j’ai de plus en plus de travail. Malheureusement, avec la perte des rémunérations pour astreintes de nuit profonde, j’ai perdu  fin septembre, environ 5000 euro de chiffre d’affaire depuis le début de l’année. Charges sociales déduites cela représentera environ 10 % du revenu imposable lorsque ce sera stabilisé. Comme prévu.
Heureusement, je travaille plus ce qui permet d’amortir un peu le choc. Travailler plus pour gagner moins. C’est sans doute ainsi que l’on compte inciter les jeunes médecins à s’installer.

Nonobstant cela, le paysage médical de notre territoire de montagne, continue de changer :

Le projet de MSP continue cahin caha. Les élus se sont enfin mis d’accord. Pour ne froisser aucune commune, et pour disposer de structures capables d’accueillir l’afflux touristique, on fera donc une Maison de Santé Pluridisciplinaire Multisite avec une structure à Troufignan et une à St Frusquin la Forêt. Les praticiens feront des demi journées de consultation ici et d’autres là bas. Mais chacun sait que les praticiens sont interchangeables, non ? Sinon, les patients auront le plaisir d’examiner le tableaux de présence des praticiens ( multisite, multiactivité et multipraticien celui là ) pour savoir si leur médecin est à St Frusquin, ou à Troufignan, ou en visite ou absent ou en congé cet après midi. Ce sera pour eux, un excellent exercice pour lutter contre le déclin des fonctions supérieures. Rien que cela devrait nous valoir une ‘tite subvention.

Les paramédicaux, devant le coût annoncé de ces structures, ont tous jeté l’éponge, à l’exception des infirmières qui depuis 20 ou 25 ans partagent le secrétariat avec nous et à qui nous, médecins, avons promis une stabilité des charges (de structures hein ! les charges « sociales » euh… comment te dire…).
En ce qui me concerne, je serais plutôt satisfait de travailler bientôt dans un beau bâtiment, au milieu des sapins, avec une vue superbe sur le pic du Géant et le « dos de l’ane », un vaste bureau, de la place pour accueillir nos stagiaires, des bureaux supplémentaires pour mettre un assistant, un collègue spécialiste ou un SASPAS…
Je suis intimement persuadé que cela ne changera strictement rien à la prochaine disparition de la médecine de montagne, mais, à l’instar de nombre de confrères, porteurs de projets de MSP, je me dis très cyniquement, que du moment qu’il ne s’agit pas de mon argent qui est investi dans le bouzin, cela ne peut sans doutes pas constituer un handicap lorsque je tenterai de dévisser ma plaque, idéalement … le plus tôt possible…
Bien sûr, j’ai quelques scrupules lorsque je pense aux habitants du coin, dont les impôts vont être gaspillés en pure perte dans ces projets aussi dispendieux que voués à l’échec en l’absence d’une révolution dans le système de soin.
Mais comme je suis un homme moderne, je lutte pied à pied contre ma nature en tâchant de faire taire en moi toute notion d’éthique. Je tente de faire mienne la phrase de Talleyrand, le diable boiteux, ce machiavélique homme d’état du 18ème siècle, à la veste 100 fois retournée, qui aurait été parfaitement à l’aise en politique de nos jours, si seulement il avait été plus bête : « Prenez cet argent monseigneur, il n’est à personne. C’est de l’argent public! »
Au diable la morale. Aux chiottes l’éthique. Fuck you, le respect.
Les travaux de la future MSP de St Frusquin ont donc débuté ces jours ci. Les pelleteuses creusent les fondations.
A Troufignan, par contre, c’est … compliqué…
Un jour c’est oui. Un jour, c’est non. Ça dépend d’où vient le vent. Normal, pour un projet dépendant de budgets publics…
Il y a aussi le projet de MSP de la vallée de la Bidouille, dont la construction… euh… devrait démarrer incessamment sous peu, depuis euh… longtemps…

Heureusement, on a tout le temps. Cet été, seulement 2 médecins ont dévissé leur plaque dans le secteur, ce qui porte le nombre d’équivalents temps plein de médecin sur le nouveau secteur élargi à 7, contre 12  il y a seulement 6 ans.
L’un de ces médecins est malheureusement atteint de grave problèmes de santé. L’autre en partie en salariat, fatiguée, sans doutes de gagner autant en travaillant si peu, ou le contraire…
Tout va bien. D’ailleurs, pour dire si tout va bien, c’est même la dame de haute Savoie de l’ARS qui le dit dans ses mails : « Grâce au CESP, les jeunes médecins commencent à se manifester ! »
« Youhou ! les jeunes médecins? vous êtes où ?? »
« Bon allez. Compte tenu des conditions, on ne vous en veut pas… » Et puis, ce CESP, franchement, faut vouloir…
C’est juste confondant de naïveté ou d’aveuglement.

Quoiqu’il en soit, compte tenu du nombre de plus en plus restreint de protagonistes, et afin de secouer un peu le cocotier, nous avons malicieusement laissé quelques trous dans le planning des astreintes de cet automne et sollicité l’aide de l’ARS. Exceptionnellement, il devrait donc y avoir des crédits débloqués pour payer le renfort de confrères volontaires venant de la préfecture.
Ce serait sympathique de leur part, même si la somme que l’ARS devrait leur allouer pour venir faire les zozos à la montagne, devrait être une fois et demi à deux fois plus importante que celle qu’un médecin local gagne habituellement sur le même week end de basse saison, rémunération de l’astreinte incluse, pour un service qui n’inclura peut-être pas la traumatologie et l’urgence dans les mêmes conditions que d’habitude.
C’est un traitement tout ce qu’il y a d’équitable et un bon céphalambulisme ordinaire (marche sur la tête).

Sur un autre registre, les petits laboratoires d’analyse médicale de la région ont finalement fermé, contraints et forcés par la baisse des lettres clés. L’activité de biologie a été reprise par un grand laboratoire basé à la ville. Les prélèvements sont faits en montagne, puis un véhicule rapide descends à la ville et les résultats sont transmis par internet en fin d’après midi.
La qualité technique en est probablement légèrement améliorée. Par contre, en dépit des efforts indéniables de nos confrères biologistes pour maintenir un service de proximité, la disponibilité est en train de se restreindre, avec maintenant une difficulté à obtenir des biologies en urgences et, au grand dam des troufignanais un déménagement de l’antenne biologique à 15 km.
Sacrilège !
Je ne peux m’empêcher de faire le parallèle avec l’avenir de la MG.
Dans 5 ans, peut-être aussi des usines à MG avec de nombreux praticiens à la vacation, ou salariés sur des « contrats d’engagement de service public » ou des « contrats de PTMG » des contrats renouvelés uniquement en cas de bonne conduite, de respect des procédures, d’observance des protocoles …?
Mais je digresse.
En ce qui concerne la biologie, j’avais anticipé en adoptant un certain nombre de test biologiques rapides : CRP test, Troponine test, HCG test, qui sont venu s’ajouter aux sempiternelles streptatest et bandelettes urinaires.
Pas très facile à utiliser au quotidien, mais intéressant. Il faut tenir compte de la fiabilité du test,du délai de positivation, de la clinique et bien sûr du RISQUE POTENTIEL. Une fois qu’on a bien intégré tout cela, et avec l’aide de l’ECG, de l’écho, de la radio, on arrive de temps en temps à débrouiller quelques situations épineuses sans déclencher systématiquement un envoi aux urgences. On s’adapte en somme, au mieux pour le patient.

Dans l’actualité locale, il y a aussi l’hôpital régional, construit avec nos voisins d’outre frontière, à 20 km d’ici. Un projet innovant et révolutionnaire, qui n’en finit pas de repousser la date de son ouverture, à tel point que personne ne sait plus ni quand ni si il va vraiment ouvrir, et si oui, les services qu’il procurera réellement aux patients français.
Nous avons d’ailleurs bien stipulé à nos partenaires de la mairie que nous ne voulons plus de salle d’urgence ni de salle de radio dans la future MSP de St Frusquin.
Parce que oui, à ma grande déception, nous sommes obligé de constater que dans les conditions actuelles, il n’est plus possible d’assurer ce service dans de bonnes conditions de sécurité.
Comment la prise en charge des blessés du ski se passera-t-elle, dans 2 mois, lors de l’ouverture des stations, si l’ensemble des médecins de Troufignan/St Frusquin est prêt à cesser de faire la traumatologie.
L’hôpital sera-t-il ouvert ? absorbera-t-il la traumatologie des pistes alors qu’il n’est pas censé être dimensionné pour cela ?
Alors c’est l’inconnu.
Assurerons-nous encore cet hiver la traumatologie des pistes, dans notre centre médical actuel, pour la dernière saison ?
Si oui, serai-je physiquement capable de tenir le rythme ?
Et puis au fond, pourquoi prendrais autant de risque pour aussi peu de considération ?

Pour faire bonne mesure, je viens d’apprendre que le tiers payant va bientôt être obligatoire.
Nombre de mes patients bénéficient déjà, soit du tiers payant total (ALD – CMU – AT …) soit du tiers payant partiel, sur simple demande ou même spontanément de ma part, si la somme est un tant soit peu importante ou si je les sais un peu juste.
Gageons que l’usine à gaz qui ne manquera pas de surgir de terre, sera comme la télétransmission, c’est à dire à nos frais.
Un bonne grosse mesure démagogique, aux frais des médecins.

Voilà.
J’ai de plus en plus l’impression d’errer au hasard, dans un champs de ruine.
Finalement, j’ai la triste impression que mes craintes de l’an dernier concernant l’inaptitude des politiques à entendre les praticiens de terrain ou plus simplement leur haine à l’égard de celui qui parait libre, ne se soient révélées encore plus fondées que je le pensais.
Nous voulions être #PrivédeDesert ?
Nous serons finalement #PrivédeMG.

Je reste plutôt dubitatif devant ce nouveau buzz (#privésdeMG) auquel je ne me suis pas associé cette fois ci.  Ma question est la suivante :
N’est-il pas évident que le pouvoir déteste la médecine générale ? (peut être détestent-ils instinctivement la médecine libérale ou même la médecine dans son ensemble) ?
N’est-il pas évident que cette action restera une fois de plus lettre morte ? (même si quelque énarque fait mine d’écouter)
La médecine générale représente un contre pouvoir que les dirigeants tolèrent difficilement.
Nous avions un certain poids naturel, de par notre indépendance, il y a plusieurs décennies, mais nos syndicats ont été suffisamment sots ou félons il y a 40 ans, pour nous mettre pieds et poings liés à la botte du gouvernement et de la CNAM. L’équilibre des pouvoirs a été rompu.
Les institutions vont naturellement vers une concentration des pouvoirs. Ils ne se priveront pas de nous détruire.
Qui peut encore croire qu’on peut attendre de l’aide de quelque gouvernement ?
Ces propositions angéliques renforceraient énormément le contre pouvoir que représente encore un peu la médecine notamment par l’influence qu’acquerrait la MG dans le domaine de l’enseignement, mais pas seulement.
Il est évident qu’aucun dirigeant français ne veut donner plus de pouvoir à ses opposants naturels. Pas plus que le monde hospitalier n’acceptera de voir partir une portion de son pouvoir. C’est une réaction instinctive, naturelle, de la part d’un dirigeant. Il faut être un bisounours pour penser l’inverse.
Pourquoi alors les publier en s’adressant au gouvernement ?
Juste pour avoir bonne conscience ?
Je pense qu’il y a plus que jamais une place pour la médecine, particulièrement pour la médecine générale. Mais cette place ne nous sera pas offerte sur un plateau. Ça non ! Il nous faudra la conquérir en nous battant pied à pied pour nous faire respecter de ceux qui voudrait nous assujettir. Ce que nous gagnerons, nous devrons l’arracher à ceux qui veulent nous transformer en officiers de santé taillables, corvéables et révocables.
Nous devrons inventer notre médecine générale, moderne, en discutant avec nos patients. pas en négociant avec les politiques.
Notre survie ne pourra venir que de nous et elle nécessitera des efforts et de la prise de risque.
A ce sujet, j’espère que le mot d’ordre que l’UFML lancera bientôt sera à la hauteur.
C’est mon dernier espoir.

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Comment les rédacteurs et maisons d’éditions jugent les registres d’essais et les non publications d’études dites négatives ?

Dans le cadre du projet européen OPEN (Overcome failure to Publish nEgative fiNdings), Liz Wager et Peter Williams ont analysé les instructions aux auteurs de 200 revues tirées au sort. L’échantillon était la base des revues Cochrane Central. Ils ont complété par 16 interviews de rédacteurs de revues. Surprenant : 55/200 soit 28 % des revues demandent que les protocoles… Continuer la lecture

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Pourquoi faut-il des étudiants dans les hôpitaux ?

Photographie sublimissime de Benjamin Isidore Juveneton, Adieu et à demain. Pourquoi faut-il des étudiants dans les hôpitaux ? OU : La vie en son domaine. (((((À tous les externes qui me lisent : tenez le coup, les petits, ça en vaut vraiment la peine !))))) Alors voilà une soirée à l’internat, beaucoup d’internes et donc […]

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Médecine générale-médecine libérale ?

Le 23 septembre 2013, la ministre des affaires sociales et de la santé Marisol Touraine a présenté sa Stratégie Nationale de Santé (SNS) résumée par les médias et commentateurs en tout genre à la généralisation du tiers-payant d’ici 2017. Il est bien dommage de caricaturer les 30 pages de cette feuille de route à ces quelques lignes et de s’engouffrer dans des batailles futiles sur ce seul thème. Le texte est pourtant très clair, il s’agit d’une « possibilité ouverte aux médecins généralistes et spécialistes d’accorder une dispense d’avance de frais (tiers-payant) à leurs patients ». Donc, jusqu’à preuve du contraire, rien d’obligatoire. Bref, une fois de plus, on parle en creux, on interprète, on exagère, chacun y va de sa petite musique sans aller lire la source et ça, c’est vraiment casse bonbons car c’est une perte de salive, de temps, et d’énergie pour rien. Certains syndicats « représentatifs » de je ne sais pas trop qui ni quoi vont même jusqu’à brandir la menace d’une grève  (je comprends pourquoi je ne suis pas syndiqué). Ce qu’on peut objectivement penser, c’est que ça ne va pas révolutionner notre système de santé, qu’il n’est pas démontré que cela entraîne une surconsommation médicale, et que ça va peut-être permettre à certaines personnes en difficulté non bénéficiaires de la CMU d’accéder plus facilement aux soins, donc pour ce dernier point, ça me paraît plutôt positif. Bref, pour juger cette feuille de route, autant aller à la source, c’est facile, c’est ici.

Personnellement, je trouve que ce texte balaie de nombreux sujets, et qu’il fixe des priorités claires et judicieuses, donc que ça va plutôt dans le bon sens. Après, ne soyons pas dupes, il ne s’agit que d’un texte, que d’annonces, qui devraient se traduire par une loi, puis une application, et c’est souvent durant ces étapes-là que l’optimisme dégringole dans les chaussettes. On verra bien.

La lecture de ce texte m’a donné l’envie de faire un billet intitulé « Médecine générale-médecine libérale ? ». Je pense ne pas me faire que des amis avec cet écrit mais l’intérêt d’un blog est d’exposer ses points de vue. Et comme apparemment, ce qui marque les esprits et fait causer les gens, ce sont les caricatures, les raccourcis à la noix, et les résumés à deux balles, alors ne sois pas étonné d’en trouver un florilège dans ce qui va suivre avec une dose  homéopathique de second degré et d’ironie.

Commençons par simplifier les choses en disant qu’il y a deux principaux types d’exercice de la médecine en France, ou plutôt deux statuts : la médecine libérale, et la médecine hospitalière. (Je sais, c’est pas tout mais c’est plus simple comme ça).

Lorsque tu vas consulter ton médecin généraliste, c’est presque toujours un médecin libéral, majoritairement en secteur 1. C’est-à-dire que tu lui règles une consultation dont le tarif est fixé et ce montant te sera remboursé en partie par ton organisme de couverture sociale, bien souvent Madame Sécu. Tu n’es donc que l’intermédiaire de cette petite transaction, et Madame Touraine souhaiterait simplifier cette transaction. Elle t’éviterait ainsi d’être cet intermédiaire. C’est tout. Pas de quoi en faire tout un fromage hein ? Bon, c’est vrai que c’est un peu plus compliqué que ça parce qu’il n’y a pas que Madame Sécu et qu’il reste l’histoire du ticket modérateur, de la franchise, mais pour tout ça y a des ordinateurs, soyons modernes, innovons, tant que ça ne retombe pas sur le dos du médecin… Bref, revenons à ton médecin généraliste libéral de secteur 1. Il s’occupe de toi, du mieux qu’il peut, doit rendre de plus en plus de comptes à son principal patron M’dame Sécu (en fait, le vrai big boss c’est Frédéric Van Roeckeghem, le dirlo de la Caisse Nationale d’Assurance Maladie), qui lui fixe le prix de sa consultation, qui contrôle un peu ses prescriptions, son nombre d’actes, etc… Ton médecin généraliste libéral en secteur 1, on peut un peu dire qu’il exerce une mission de service public et qu’il doit assurer sur la base du « volontariat » la permanence des soins. Ne t’inquiète pas, ça c’est juste volontaire, et s’il ne le fait pas de façon volontaire, t’inquiète vraiment pas parce qu’il se fait réquisitionner et ainsi, devient volontaire pour assurer la permanence des soins. Je ne sais pas pourquoi, mais là je ne serais pas étonné que tu commences à comprendre l’illustration de mon billet… On commence à rigoler un peu hein ! « Médecine générale-médecine libérale » qu’ils disent…

Ton médecin généraliste libéral en secteur 1 dont le tarif de la consultation est fixé par M’dame Sécu, réquisitionnable s’il n’est pas volontaire pour assurer la permanence des soins, a, comme toute profession libérale digne de ce nom tout plein de charges à régler, ce qui fait que sur ce tarif exOOOrbitant de 23 Euros la consultation, y en a une bonne part qui part. Alors pour qu’il en reste dans la popoche, ben, faut faire des actes. Pas beaucoup d’actes, pas beaucoup d’sous, beaucoup d’actes, un peu plus de sous. C’est fastoche. Pour aller encore plus loin en caricaturant histoire de polémiquer un peu, pour pouvoir prétendre aller commander une belle BMW, un médecin généraliste libéral en secteur 1 a plutôt intérêt à enchaîner les consultations de malades pas trop malades, voire pas du tout. Ben oui, les pas du tout malades ou juste un petit peu, ça va plus vite, donc ça fait un peu plus de sous. Celui qui passe du temps avec de vrais malades vraiment malades qui prennent du temps, ou qui prend du temps à rassurer celui qu’a peur de le devenir ou croyait l’être, ou encore à expliquer et donner des conseils pour éviter de le devenir ou l’être un peu moins, celui qui fait son job en fait, ben y peut aller se brosser un peu. Tu vas me dire qu’on peut très bien être heureux dans la vie sans rouler en BM, encore heureux mon neveu, je suis complètement d’accord. Mais tout ça, c’est juste pour me permettre d’amener les questions : la médecine générale est-elle vraiment libérale ? Et est-ce judicieux qu’elle le soit, qu’elle le reste ?

Petit à petit, de nouveaux modes de rémunération arrivent pour le médecin généraliste libéral, que l’on appelle une rémunération au forfait. Le médecin généraliste devient une sorte d’hybride, assis le cul entre deux chaises, avec les inconvénients du médecin libéral, sans les avantages du médecin salarié. C’est assez drôle parce que pendant ce temps-là du côté des médecins hospitaliers, on a vu arriver la tarification à l’activité. En gros, le médecin à l’hôpital reçoit un salaire, mais pour faire rentrer des sousous à l’hôpital qu’en n’a plus beaucoup, on a décidé de mettre un peu la méthode de la médecine libérale à l’hôpital. Donc le travail en équipe ou en réseau pour le médecin hospitalier, c’est pas trop rentable pour l’hôpital, c’est mieux qu’il fasse des actes, beaucoup d’actes. Je suis sûr que tu comprends de mieux en mieux mon illustration. Et pire, on pourrait imaginer que finalement, pour faire plus d’actes, les malades qui se rendent à l’hôpital, ça serait plus simple qu’ils ne soient pas trop malades en fait non ?

Bon, revenons à notre médecin généraliste libéral secteur 1. Imaginons qu’il t’adresse chez un confrère spécialiste. Là tu as le choix entre un spécialiste libéral, ou hospitalier. Le spécialiste libéral est souvent en secteur 2, ça veut dire qu’il peut te demander le prix de la consultation fixée par la sécu plus un dépassement. Donc lui, il est un peu plus libéral que le généraliste ou que son confrère spécialiste secteur 1. Mais pas trop quand même surtout depuis que Madame Touraine (oui déjà ou encore elle, tu vois qu’en fait un ministre ça bosse, après on est d’accord ou pas mais y en a qui bossent) a décidé d’encadrer les dépassements d’honoraires, ça s’appelle l’avenant n° 8 à la convention médicale ce truc. Si en revanche tu vas voir un spécialiste hospitalier, tu ne débourses rien. Voilà, on pourrait s’arrêter là.

Mais en fait non, parce que le médecin hospitalier qui reçoit une paye fixe et qui doit faire beaucoup d’actes pour le bien de la trésorerie de l’hôpital, ben, en fait, il peut avoir une activité libérale et même te demander un dépassement. Aïe, aïe, aïe, ça se complique. Non, tu vas voir c’est simple comme bonjour. Si tu veux aller voir le Professeur Trucmuche au CHU, le meilleur des docteurs, puisqu’il est professeur et qu’il apprend aux petits docteurs, même à ceux qui seront généralistes libéraux en secteur 1 alors que lui-même n’a jamais fait de médecine générale… donc lui si tu veux le voir, pas de soucis, il te recevra dans 6 mois. Ah, ça t’arrange pas trop et ça t’inquiète de le voir dans si longtemps ? Pas de soucis, il peut te recevoir dans 6 jours, en consultation privée, dont le tarif est  de….. puis au cas où il faille te faire une intervention, pareil, ça peut aller assez vite, avec un petit dépassement de ……. Bon, OK, la santé n’a pas de prix et puis de toute façon, grâce à Marisol et son avenant number eight, c’est encadré tout ça. Ben en fait non, perdu, l’encadrement pour le moment ne concerne que les médecins libéraux secteur 2, pas les médecins hospitaliers grands PUPH non libéraux salariés qui ont une activité libérale à l’hôpital. Pas facile tout ça hein ? Tu le vois de mieux en mieux le serpent qui se mord la queue ? Tu comprends ce que ça veut dire : nous faire avaler des couleuvres ?

C’est un peu le bordel tout ça. Tu t’y retrouves dans le parcours de soin, ça va ? Tant que tu as ton chéquier tout va bien, tu ne peux pas te perdre. Finalement, cette petite balade dans cette jungle permet de se rendre compte que ton médecin généraliste n’est pas tant libéral que ça même s’il reste persuadé de l’être. Il est en tout cas moins libéral que son confrère spécialiste en secteur 2 et même moins que certains médecins hospitaliers. C’est drôle non ? (Je sais, certains commencent à rire jaune là, mais c’est pas ma faute).

Donc le 23 septembre, la ministre nous a éclairés en fixant le cap pour les 10 ans à venir au sujet de notre système de santé. Concernant la médecine générale, la feuille de route de la ministre est franchement intéressante. Elle place le médecin généraliste comme « pivot de la politique de prévention ». Si j’ai bien compris, il sera toujours rémunéré à l’acte pour ce qui concernera le curatif, et d’une autre façon pour son activité de prévention et de coordination. Sauf que je ne vois pas trop comment il est possible de découper les choses ainsi. Elle écrit elle-même qu’il est indispensable de ne pas cloisonner curatif et préventif. L’axe 1 de sa feuille de route est intitulé : « Prioriser la prévention sur le curatif et agir sur les déterminants de santé », avec plus loin dans sa prose cette phrase « notre système de santé doit donner toute sa place à la prévention et à la promotion de la santé, outil négligé depuis des décennies, levier majeur de réduction de la mortalité et de la morbidité évitables…. ». Je suis plutôt d’accord. Bon, faut pas trop se la raconter, le médecin généraliste n’est qu’un acteur parmi d’autres dans cette histoire, et tous les autres acteurs ne sont pas que des médecins et heureusement. La santé, et la prévention, c’est loin d’être l’unique résultante du boulot des toubibs, avouons-le. Mais si le médecin généraliste de demain doit devenir un de ces acteurs et avoir ce rôle majeur que semble vouloir lui confier la ministre, j’avoue ne pas être convaincu que son statut d’hybride mi-libéral mi je sais pas trop quoi, bref, je ne suis pas certain que le laisser assis le cul entre deux chaises soit une bonne solution. Tu vois sûrement où je veux en venir. Oui, au risque de m’attirer les foudres des grands défenseurs de la médecine libérale, je crois que quitte à vouloir aller dans ce sens, ben allons-y franchement, parlons de salariat pur et simple de la médecine générale. On dirait que c’est un sujet tabou, pourquoi ne pas lancer concrètement et sereinement ce débat ? A quelques exceptions près, le médecin généraliste à l’heure actuelle est le seul spécialiste contrairement à ses confrères à ne pouvoir exercer son métier qu’en milieu libéral. Il n’est jamais bon d’imposer, mais pourquoi ne pas au moins lui laisser le choix entre l’exercice libéral et un statut salarié proche ou équivalent à celui des praticiens hospitaliers ? Il me semble que ce serait une des solutions pour pouvoir appliquer le texte de Madame Touraine, s’il est appliqué un jour. Et j’ai un peu le sentiment que le salariat est le souhait des jeunes générations. Mais je ne voudrais surtout pas m’exprimer à leur place, moi le plus tout à fait très jeune sans être vieux pour autant. Franchement, disons les choses, médecin généraliste est un beau métier et le problème actuel de son attractivité réside plus dans son statut libéral quasi exclusif. Ce n’est pas la médecine générale qui est un frein, c’est la médecine libérale. L’attrait des jeunes médecins pour l’exercice salarié n’est d’ailleurs pas spécifique à la médecine générale, les jeunes spécialistes choisissent majoritairement ce type d’exercice (Sources Conseil National de l’Ordre des Médecins page 19 du document en lien).

Bon, avant de s’étouffer, respirons calmement. Il est toujours bon de prendre un peu de recul et d’aller puiser dans l’histoire des éléments pour le futur. Ce lien vers une analyse historique et économique de la médecine libérale de la révolution à nos jours prouve que la question ne date pas d’aujourd’hui et que la réponse n’est donc probablement pas si simple. Mais au moins, débattons nom d’une pipe !

Enfin avant de conclure, je vais tout de même faire une critique sur le texte de Madame Touraine dans lequel on parle donc beaucoup de prévention. Voici quelques phrases glanées au milieu de ces 30 pages :

« investir le champ de la promotion de la santé et de la prévention et développer une action volontariste dans l’éducation à la santé dès l’école. »

« prioriser la prévention sur le curatif »

« l’école est un lieu décisif de réduction des inégalités sociales de santé »

« dépistage, vaccination, éducation pour la santé, ….., sont les principaux outils d’une promotion de la santé intégrée. »

Ces mots et ces phrases me font penser à une médecine qui existe déjà mais qui n’apparaît nul part (ou brièvement sous-entendue) dans la Stratégie Nationale de Santé. C’est une médecine pratiquée majoritairement par des médecins généralistes, travaillant en équipe pluridisciplinaire, axée sur la prévention, les vaccinations et le dépistage, en consultations ou en écoles et qui souffre des mêmes maux que la médecine générale : manque d’attractivité, zones sous dotées, méconnaissance voir absence totale de reconnaissance, et d’enseignement etc… Malgré une loi relativement récente réaffirmant son intérêt et ses missions de prévention (loi du 5 mars 2007 sur la protection de l’enfance renforçant le texte du Code de la Santé Publique), la PMI (Protection Maternelle et Infantile) n’apparaît pas dans la feuille de route de la ministre de la santé. A sa décharge, la PMI est une mission attribuée aux Conseils Généraux, dont au passage la trésorerie n’est pas folichonne… Elle ne dépend donc pas du ministère de la santé. Ouais je sais, ça se complique de nouveau, la PMI est composée de soignants (infirmières puéricultrices, sages-femmes, pédiatres, gynécologues, médecins généralistes, etc…) qui font du dépistage, des vaccinations et de la prévention, des suivis de femmes enceintes et d’enfants jusqu’à 6 ans mais tout ça, ben c’est pas une compétence du ministère de la santé. Donc chaque Conseil Général fait ce qu’il peut avec les moyens qu’il a pour honorer approximativement la loi. Bon, y a tout de même un ministère qui s’occupe plus ou moins de ça, déstresse…. Ouais, un Conseil Général est une collectivité territoriale. Les collectivités territoriales dépendent d’un ministère que tout le monde connaît bien surtout en ce moment : le ministère de l’Intérieur… Donc voilà en gros comment ça marche, Madame Touraine parle de prioriser la prévention sans parler de ce qui existe déjà : la PMI, qui de façon très caricaturale et en faisant un grossier raccourci je le reconnais dépend plus ou moins de Monsieur Valls plutôt occupé à courir derrière les gangs de Marseille, à renvoyer les Roms à la frontière, et à mimer mieux que personne un ancien Président pour tenter de le devenir à son tour. On est donc assez loin de la prévention.

Bref, c’est dommage de parler de prévention et d’école sans vraiment évoquer la PMI ni la médecine scolaire. La médecine scolaire, encore un truc qui dépend d’un autre ministère. Décloisonnons, oui décloisonnons, y a de quoi faire. Parce que le temps qu’ils trouvent un moment pour se réunir et travailler tout ça ensemble tous ces ministres, on a le temps de changer trois fois de Président. Et plutôt que d’inventer de nouvelles choses, préservons, valorisons et modernisons l’existant. Mais là n’était pas le sujet de mon billet, puisque je n’aurais dû parler que de médecine générale-médecine libérale. Donc, quitte à mettre les pieds dans le plat, mettons-les en plein dedans. C’est toujours mieux que d’être assis le cul entre deux chaises !

Pour résumer, pourquoi ne pas créer un statut de praticien ambulatoire pour les médecins généralistes qui le désireraient, calqué sur la grille des praticiens hospitaliers ?  Je l’avais déjà brièvement évoqué ici. Tous les médecins, même les spécialistes de médecine générale auraient ainsi le choix de leur statut. Des passerelles entre les différentes fonctions publiques (hospitalière, territoriale, éducation nationale, etc…) et même entre exercice libéral et salarié permettraient de faciliter les changements de parcours et de varier les types d’exercice. Ne serait-ce pas un moyen de donner un second souffle à une médecine générale faussement libérale qui se meurt ? On passerait peut-être d’une médecine générale libérale à une médecine générale libérée.

(ajouté le 28/09/13) Suite à quelques commentaires pointant les difficultés financières des Centres de Santé dans lesquels les médecins généralistes exercent sous le statut salarié, je tiens à préciser qu’il n’est nullement ici question de généraliser les Centres de Santé ou « dispensaires », ni de s’opposer à la médecine libérale. Il ne s’agit que de rétablir l’équilibre entre médecins spécialistes qui ont le choix d’exercer en libéral ou en centre hospitalier contrairement aux généralistes qui n’ont quasiment que la possibilité de l’exercice libéral. Puisque les spécialistes ont leur lieu d’excellence, une belle fonction publique hospitalière avec des CHU alliant médecine, recherche et enseignement, alors pourquoi ne pas imaginer une belle et ambitieuse fonction publique ambulatoire de soins primaires ?

Si tu as réussi à me suivre jusqu’ici, je te remercie par avance de ne pas m’insulter. Et si tu as pris le temps de lire la Stratégie Nationale de Santé de Madame Touraine et souhaite en débattre, alors voilà où je t’invite à le faire : #PrivésDeMG.



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