Archives mensuelles : janvier 2013

Our time’s running out.

J’avais dans l’idée d’écrire un billet, mi-Bisounours mi-PaysDesRêves sur mon nouveau poste en gynécologie. Et puis ce matin, un DocTwittos a attiré mon attention sur un article paru hier dans La Dépêche. Il s’agit d’un cas somme-toute assez banal : une … Lire la suite Continuer la lecture

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L’avis médical rendu par le médecin à l’issue de la visite médicale pour le permis de conduire n’autorise pas l’usager à conduire !

Que le conducteur soit examiné dans le cadre de la commission médicale des permis de la préfecture ou par un médecin agréé qui exerce hors commission, on lui remet à l’issue de la visite médicale, un avis médical sur le … Continuer la lecture Continuer la lecture

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Tâches, compétences et protocoles entre professionnels de santé

Les protocoles de coopération entre professionnels de santé sont bien synonymes de nouvelles compétences pour ceux à qui sont transférées des tâches. Continuer la lecture

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Soigner oui, mais avec des médicaments bien sûr.

« Maman pourquoi tu m’as pas soigné quand z’étais malade ? »

 

QUEUWA ?

 

Voilà comment la chair de ma chair m’a remercié voilà quelques semaines. Après avoir elle-même ramené de chez nounou une gastro fulgurante qui nous a tous bien taclé cette p***, après quelques nuits à ne pas dormir, occupée que j’étais à me faire vomir dessus, à changer des draps, changer des pyjamas, nettoyer des cheveux plein de débris alimentaires, re-changer des draps, remettre un… vieux Tshirt du 36 avec un caleçon trop petit (oui-ben-j’y-peux-rien-t’as-plus-de-pyjamas-propres-et-pis-regarde-ça-fait-comme-une-robe-t’as-vu-t’es-une-princesse-et-il-est-3h-du-mat’-alors-c’est-comme-ça-pis-c’est-tout)

… après avoir fait tout ça, voilà ce que je recevais.

 

Je ne l’ai pas SOIGNEE. Rappel, soigner = prendre soin de. On appréciera.

 

Pourtant si y’a bien un marmot qui n’a pas été élevé au médicament, c’est bien Tétarde.

Déjà parce qu’elle n’a jamais été bien malade. (enfin au moins autant que certains gamins qui sont tous les 2 mois dans nos salles d’attente cela dit).

Mais à part de régulières gastro sur lesquelles il n’y a pas grand chose à faire, et quelques rhumes qui sont tombés sur les bronches (et qui mériteraient un billet rien qu’à eux) Tétarde n’a jamais été suffisamment malade pour mériter le moindre médicament. La bouteille de sirop rose que j’ai en stock est la même depuis sa naissance.

 

Et ensuite parce que je lui ai toujours expliqué que ça ne servait à rien. Ou pas grand chose. Que les bobos et les petites maladies guérissaient tout seul, qu’éventuellement un câlin et un bisou ça pouvait aider. Et ça pas parce que je suis médecin « et que donc c’est plus facile pour moi, pas besoin de l’emmener consulter ». En 3 ans j’ai du sortir mon stétho une seule fois pour lui coller dessus. Juste parce que moi-même j’ai été élevée comme ça. Un peu de bon sens.

 

Alors qu’est-ce que c’est que cette idée de vouloir des médicaments ? Où est-ce qu’elle a pêché ça ?

 

Déjà… certainement chez nounou. Si sa petite copine fille de médecin également est aussi peu médiquée qu’elle, ses autres compagnons de jeux sont régulièrement sous antibiotiques ou aérosols « parce qu’ils sont malades ». Comme j’ai autre chose à faire que d’examiner les gamins de nounou quand je sors du boulot, je n’ai aucune raison de dire que ces prescriptions n’étaient pas justifiées. Surtout que comme je l’ai dit là, j’ai tendance – à état égal – à plus médicaliser les enfants des autres que les miens. J’espère que ça s’arrangera. Bref, tout ça pour dire qu’à 3 ans, il peut être difficile de comprendre pourquoi quand ils sont malades on fait des trucs pour les autres et rien pour elle.

 

Sans compter la fâcheuse tendance de nounou à leur fourrer des granules d’homéotruc dans la bouche dès qu’ils se font un gnon. Ou comment leur faire croire dès qu’ils savent marcher que le médicament, allopathique ou non, est le remède à tout.

(Mais à côté de ça nounou prend tout le monde tout le temps même avec 39° et du vomi partout donc on ne lui en tient pas trop rigueur. De toutes façons ma consœur et moi-même, on ne lui laisse pas vraiment le choix je crois)

 

De plus, comme beaucoup, Tétarde est abonnée à un magasine pour marmots avec des histoires de marmots dedans. L’un d’entre eux, c’est Piloui. Jusqu’à présent, il me dérangeait pas plus que ça ce Piloui. Mais voici donc ce qui lui est arrivé à ce bon vieux Piloui récemment.

 

piloui 1

piloui 2

Analyse image par image.

Piloui se lève, il a le nez qui coule et il se sent fatigué. Bon ben voilà, l’histoire pourrait s’arrêter là : Piloui, comme tous les marmots de 4 ans, enchaîne sa 5ème rhino de l’hiver. (pharyngite, rhino-pharyngite, rhinite, bronchite, peut-être même otite ou laryngite… ça reste un RHUME, Borée le dit très bien)

Mais non. Viiiiiiiiiite maman l’emmène chez le docteur.

 

Si on enchaîne sur la 2ème image, on voit que Maman Piloui n’a pas pris la peine de prendre un rendez-vous, visiblement ils se sont pointé sur une plage sans rendez-vous, avec une salle d’attente blindée à moitié de Piloui avec la goutte au nez qui pleurent et contaminent les autres.

Donc rhino J1 : Piloui fait le pied-de-grue chez le médecin. Ça sent la consultation productive. En plus à tous les coups Maman Piloui n’a pas donné de sirop pour le fièvre « pour que vous puissiez constater docteur. » Constater quoi en fait ? Pense-t-elle que si elle nous dit « ce matin il avait 38,3 » on ne la croira pas ?

 

3ème image, fin du suspens, la diagnostic tombe « c’est un gros rhume ! » Naaan seriously ???

Vache ils ont bien fait de venir.

 

4ème image, nous avons une explication. Maman Piloui avait besoin de ses 2 jours enfant malade, avec certificat à la clé. C’est la seule explication logique à cette histoire. Rendons grâce au médecin qui à priori ne prescrit pas 36 trucs inutiles.

 

Sinon franchement, soyons honnête, Piloui n’avait rien à faire chez le médecin avec sa rhino J1.

Au prochain numéro, nous aurons « Piloui retourne chez le médecin parce que c’est tombé sur les bronches » à tous les coups.

 

 

Comment voulez-vous qu’on s’en sorte si nos gamins sont formatés dès le début à cette surconsommation de soins ?

En attendant, Piloui va rejoindre ce gros niais de Tchoupi sur la liste des lectures à bannir.

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Un peu de clientélisme

Réflexions faisant suite à l’article de Dominique Dupagne que vous trouverez ici.

Une consultation de demande de contraception est une consultation singulière au sein de laquelle une femme qui n’est pas malade, ni en passe de le devenir, vient faire part à son médecin de sa volonté d’obtenir un moyen de contraception fiable. 
Une consultation à caractère exceptionnelle, dont on oublie peut-être la singularité.
Le patient est un sujet malade, ou potentiellement malade, dont les stratégies à la disposition du corps médical sont multiples, en particulier le traitement en prévention primaire ou secondaire.
Une femme qui désire une contraception n’est donc pas une femme malade, contrairement à ce que peuvent affirmer les laboratoires lorsqu’ils s’offrent le droit de comparer les risque d’évènements vasculaires entre une femme sous pilule et une femme enceinte.
Une femme qui désire une contraception n’est pas une femme malade, mais elle doit pourtant se soumettre aux rapports de force qu’induit la relation médecin-malade, puisque c’est le médecin, riche de ces années d’études, qui signe l’ordonnance. Alors, et surtout parce que c’est insidieux, elle se soumet.
A renouveler 9 mois
Cette femme devient une femme malade, et la contraception une stratégie thérapeutique de prévention primaire. La voilà désolidarisée de son libre-arbitre, perdant une autonomie qu’elle avait durement et chèrement acquise en ce début de siècle.
L’industrie pharmaceutique saura en faire ses choux gras.
Une femme qui désire une contraception doit devenir à mon sens une cliente, celle qui tranche. Le service que lui vend son médecin est un service de conseils et d’informations ; une information loyale, indépendante et exhaustive, information libre du poids des idées reçues, des arguments autoritaires ou de la puissance d’irradiation de l’industrie pharmaceutique. La notion de clientélisme peut paraître choquante, mais elle libère la femme de ce rapport de force inhérent à une consultation de médecine générale.
Dans ce contexte de clientélisme, ce statut singulier fait de la femme l’unique actrice de sa contraception, pour laquelle le médecin joue un rôle de simple conseiller. Accepter ce rôle, c’est accepter de baisser les armes le temps d’une consultation, et de laisser dans un tiroir ce rapport de force qui permet au professionnel de santé de lutter, à raison, contre le consumérisme médical et l’hétéronomie de sa patientèle. Accepter ce rôle signifie la mise à jour régulière et indépendante de ses connaissances pour que la femme puisse faire son choix en toute connaissance de cause. Accepter ce rôle signifie donner à la femme le choix de disposer de son corps dans cette ère médicale où les moyens à disposition sont nombreux, mais dont les principaux détenteurs peuvent parfois, par déformation professionnelle ou paresse intellectuelle, s’en réserver l’accès.

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Apnées du sommeil : prise en charge du dispositif PPC ( pression positive continue), nouvelles modalités !

Un arrêté du 9 janvier 2013, publié au JO du 16 janvier 2013 modifie les modalités d’inscription et de prise en charge du dispositif médical à pression positive continue pour le traitement de l’apnée du sommeil .Cet arrêté précise entre … Continuer la lecture

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Diane 35 et ses génériques : le principal risque, c’est la grossesse non désirée…

Dans la version précédente de cet article, mise en ligne en 2003, j’attirais l’attention sur ceci :
« Le risque de souffrir de phlébite (caillot dans une veine d’un membre) et/ou d’une embolie pulmonaire (caillot dans une artère pulmonaire, accompagné de troubles respiratoires et cardiaques) est quatre fois plus élevé chez les utilisatrices de Diane 35 (et de ses génériques : lumalia, holgyème, minerva35, evepar) que chez les utilisatrices de pilule de 2e génération. La direction canadienne (…)


Pilule, patch et anneau vaginal

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Diane 35 et ses génériques : le principal risque, c’est la grossesse non désirée…

Dans la version précédente de cet article, mise en ligne en 2003, j’attirais l’attention sur ceci :
« Le risque de souffrir de phlébite (caillot dans une veine d’un membre) et/ou d’une embolie pulmonaire (caillot dans une artère pulmonaire, accompagné de troubles respiratoires et cardiaques) est quatre fois plus élevé chez les utilisatrices de Diane 35 (et de ses génériques : lumalia, holgyème, minerva35, evepar) que chez les utilisatrices de pilule de 2e génération. La direction canadienne (…)


Pilule, patch et anneau vaginal

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Femmes en SF : Star Wars, la menace conjugale

Avant toutes choses, qu’on se le dise : les épisodes I, II et III de la saga Star Wars sont à mes yeux une disgrâce. Jar-Jar Binks, Watto, et le…

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Article original rédigé par Stockholm et publié sur Le Blog de Stockholm
Reproduction interdite sans… Continuer la lecture

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Pseudo-pilule Diane 35 : on se calme !

Ne jetons pas Diane 35 avec l’eau du bain du Mediator. Arrêtons ce paternalisme médical qui manie l’absence de transparence ou la peur et nie la capacité des patient(e)s à prendre des décisions lucides concernant leur santé.


Médicaments

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On ne nous dit pas tout !!!!!

Avant de commencer et pour  faire suite au billet de la semaine dernière , non content d’être sourds et aveugles, les gynécologues français le revendiquent .   Je suis parfois atterré par ce que je peux lire à droite et à gauche . Des éléments pertinents côtoient des approximations, des éléments simples pour ne pas […] Continuer la lecture

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Information des patients et citoyens, accès aux données… échanges au sein d’un groupe de réflexion sur la surmédicalisation

Alors que l’INITIATIVE TRANSPARENCE SANTE publie son manifeste et appelle à la signature d’une pétition réclamant pour la société civile l’accès en toute transparence aux données publiques de santé http://www.opendatasante.com/petition/ ,  le débat sur ce sujet s’enrichit de nombreuses contributions ( Jean de … Lire la suite Continuer la lecture

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Suivi de patients en sevrage de toxicomanie

I/ LE RÉCIT: Je rencontre pour la première fois Mme J. en consultation avec mon praticien, au mois de décembre, et d’ailleurs je ne verrai jamais seule cette patiente. Je la rencontre à l’occasion de mon stage chez le praticien. Ce stage, à réaliser lors de l’internat, comporte une phase d’observation au cours de laquelle […] Continuer la lecture

Publié dans interne médecine générale, Les étudiants publient aussi, toxicomanie, traitement substitutif opiacés | Commentaires fermés sur Suivi de patients en sevrage de toxicomanie

Mutuelle de santé pour animaux de compagnie

Prendre une assurance-santé pour son chien, son chat ou tout autre animal de compagnie : l’idée n’est pas nouvelle, et creuse lentement son sillon en France. Elle peut sembler excellente, on peut imaginer ses limites…

De quoi parle-t-on ?

Une société d’assurance (il y en a plusieurs sur le marché, évidemment), vous propose de rembourser tout ou partie des frais vétérinaires de votre animal de compagnie. Vous payez une cotisation mensuelle, qui évolue, ou pas, avec l’âge de votre animal. Cette cotisation est plus ou moins élevée selon l’âge de l’animal, selon sa race, selon, éventuellement, le nombre de fois où vous avez fait appel à cette assurance santé.
Il y a en général une franchise, ou plancher : vous avez une facture de 100 euros, la franchise est de 20, l’assurance ne rembourse que 80.
Il y a en général un plafond, annuel ou par facture. Vous avez une facture de 2000 euros, un plafond de 1000, une franchise de 20 : l’assurance vous rembourse 2000-1000=1000 euros.
Les conditions définissent les actes ou produits remboursés ou pas : la liste peut être longue, il faut la regarder de près. Souvent, les vaccins ne sont pas remboursés, et les maladies qui auraient pu être vaccinées non plus (que l’animal soit vacciné ou pas, c’est aussi à vérifier). Bref, beaucoup de détails compliqués et essentiels.
Les cotisations mensuelles couramment rencontrées s’échelonnent entre 15 et 50 euros.

Le point de vue du propriétaire de l’animal

Les avantages semblent évidents : payer moins de frais vétérinaires, et avoir la possibilité d’offrir des soins plus onéreux à votre animal.

Mais il y a quand même quelques limites à garder à l’esprit :

Nous sommes tous pareils, et nous voulons qu’un investissement soit rentable. Ce n’est pourtant pas le but d’une assurance, par définition, et c’est un très gros frein à la motivation des maîtres. La plupart du temps, lorsque j’aborde le sujet, le dialogue est à peu près le suivant :
– Mais, docteur, est-ce que c’est rentable ?
– Rentable ? Non. L’idée, c’est de vous permettre de soigner votre animal en cas de coup dur. Mais s’il n’y a pas de coup dur, s’il ne tombe pas malade, s’il n’a pas d’accident, cet argent aura été investi « pour rien ».
– Pour rien ?
– En réalité, non : vous aurez acheté une sécurité, à vous de voir si cela en vaut la peine. Car par contre, si votre chien est renversé par une voiture et que le chirurgien orthopédiste fait un devis à 2000 euros, vous allez y gagner énormément.

Les assurances, c’est comme les vaccins : quand on n’en a pas besoin, ils ne servent à rien.

Pourtant, il ne me semble pas que ce soit une bonne façon de réfléchir…

Il faut également tenir compte des avantages et inconvénients de chaque contrats. Et là, c’est la jungle : ils sont tous différents, difficiles à comparer au vu du nombre de paramètres, l’augmentation des tarifs selon le nombre de « sinistres » est imprévisibles dans les contrats qui prévoient ce paramètre…

Le point de vue de l’assureur

Son but est de gagner de l’argent.

Mais…

Je note presque systématiquement une augmentation du nombre de consultations pour les animaux assurés. cela semble évident : on hésite moins à aller voir le véto si l’on sait que l’on ne perdra « rien » si l’on y va finalement « pour rien ».
La règle des trois jours, du coup, est faussée. Oui, vous savez, quand je demande depuis combien de temps l’animal est malade, en général, la réponse est « trois jours ». Le premier jour, se rendre compte que quelque chose ne va pas. Le second, se dire que cela ne semble pas être juste un pet de travers. Le troisième, aller chez le véto.

Et puis il y a les maîtres qui veulent absolument passer leurs 5 chiens sur le compte du seul assuré. Et qui ne voient pas du tout en quoi cela pose un problème.

Il y a également ceux qui font assurer leur chien en prévision d’une grosse tuile diagnostiquée par le véto : « votre chien est dysplasique, dans 6 mois au plus, il va avoir besoin, d’une chirurgie lourde ».

Vite, assurons-le.

C’est de la fraude, oui. Les assureurs sont conscients de ces limites, et certains se sont même retirés du marché en voyant la faible rentabilité de l’histoire. Une cliente, courtière en assurances, m’a un jour expliqué que lorsqu’elle assurait un chien de chasse, elle était sûre à 100% d’avoir un sinistre dans l’année. Elle a arrêté.

Je vous entends me répondre que les assureurs ne sont pas à plaindre. Ce n’est pas mon problème : je me contente de vous expliquer les enjeux. Il me semble que c’est un point essentiel lorsque l’on essaie de saisir les tenants et aboutissants de ces assurances-santé.

Et puis, cela incite à la réflexion sur notre assurance-santé, non ? je vous invite à écouter cette émission, avec ou sans rendez-vous, qui aborde bien le sujet.

S’il y a des assureurs qui me lisent, leur point de vue m’intéresse beaucoup.

Pour le vétérinaire

Au début, je ne voyais que des avantages à l’assurance-santé des animaux de compagnie.

Elles allaient me permettre de proposer un panel de soins complet, sans être bridé par des considérations financières. Depuis 2-3 décennies, l’offre de soin gagne énormément en qualité. Progrès de la science, progrès de la technologie, nous diagnostiquons plus de choses, avec beaucoup plus de moyens, nous pouvons également en traiter bien plus qu’avant.

Mais combien de chirurgies lourdes avortées faute de moyens financiers ?
Combien de chimiothérapies, d’immunosuppresseurs ou d’antiviraux laissés dans les frigos faute d’argent pour les payer ?
Quelle qualité de suivi pour les maladies chroniques lorsque le temps devient, forcément, de l’argent ?

Combien d’euthanasies pourrions-nous éviter ?

Ma clinique a investi lourdement. Bâtiments, renforcement de l’équipe (nombre d’ASV plus que doublé en moins de dix ans !), formation, matériel, temps. Et j’ai une conscience aiguë des limites financières de mes clients. Je sais que je ne peux pas faire correspondre les tarifs à l’offre de soin. Nous avons choisi de nous lancer à corps perdu dans la qualité, parce que c’est ce qui nous fait avancer, mes collaborateurs et moi, mais était-ce financièrement une bonne idée ?

En l’état actuel des choses, non. Nous gagnerions bien mieux notre vie si nous avions fait d’autres choix. Je ne pleure pas sur mon sort, soyons clairs, mais il n’y a pas de quoi pavoiser. Les vétérinaires ne sont plus du tout les notables qu’ils étaient dans les décennies 60-80, et nous trustons désormais les dernières places des classements en terme de rentabilité et de revenus dans les dossiers des organismes de gestion agréés. Des vétos font faillites, d’autres vivent décemment. Certains s’en sortent très bien.

Du coup, l’assurance-santé animale représente un espoir non négligeable pour notre profession.

Mais il n’empêche que cette problématique me file des nœuds à l’estomac.

De la pub ?

Je ne suis pas courtier en assurance. Les assurances ne me paient pas pour que je les vende, et il n’est pas non plus question que je distribue leurs flyers gratuitement. Je reçois très souvent des enveloppes pleine de pub à laisser en salle d’attente. Je fous tout à la poubelle.

D’ailleurs, chers assureurs, le code de déontologie interdit le courtage (article R242-62 du code rural). Je précise, car certains ont essayé, avec leurs gros sabots, en me proposant carrément un pourcentage. Youhou !

Tout courtage en matière de commerce d’animaux, la collecte ou la gestion de tous contrats d’assurance en général, y compris ceux qui couvrent les risques maladie, chirurgie ou mortalité des animaux, sont interdits aux vétérinaires exerçant la médecine et la chirurgie des animaux.

Et si je dois mettre la com’ d’un assureur dans ma salle d’attente, j’aimerais autant mettre la com’ de tous les assureurs. Distribuer ces pubs implique un message à mes clients : « cet assurance est bien foutue, allez-y ».

Je ne suis pas là pour ça.

Et je n’ai pas non plus envie que mes clients pensent que ces assureurs me filent un pourcentage, ou je ne sais quoi. Je n’ai pas envie de prêter le flanc à ce type de critique.

Par contre, quand un client me demande mon avis sur un contrat, si j’en ai le temps, je le donne. Je regarde avec lui, je discute ses besoins, et vérifie les pièges les plus courants. Ce n’est pas vraiment mon boulot, mais je suis là pour conseiller, après tout.

Inéluctable ?

Je n’apprécie pas non plus le discours ambiant : on nous vend ces assurances comme « inéluctables ». Une chance, une opportunité, et de toute façon une évolution nécessaire et souhaitable. Et si vous n’en voulez pas, vous l’aurez quand même.

Sans doute. Mais dois-je pour autant vendre mon stéthoscope aux assureurs ?

Je n’apprécie pas que certains assureurs s’appuient avec un message quasi-institutionnel sur la profession. J’ai l’habitude des messages du genre « formulé par un vétérinaire ». « Créé par des vétérinaires. » « Approuvé par des vétérinaires. » Les gens ont, je l’espère, assez d’esprit critique pour ne pas se jeter béatement dans tout ce qui porte ce genre d’étiquette. Mais cela commence à aller plus loin, de nouveaux assureurs communiquant assez finement sur le sujet avec les vétérinaires : « fondée par trois vétérinaires, blablabla, du coup nous sommes plus pertinents, plus indépendants, nous ne voulons que votre bonheur. » Sans déconner.

Et vas-y que j’installe mes fiches de remboursement dans ton logiciel vétérinaire, mais pas celles de la concurrence. Voilà un truc que je trouve profondément anormal : lors d’une mise à jour apparait un nouveau bouton qui permet de remplir automatiquement la fiche standard d’une mutuelle. D’une seule. je vous assure, vu comme c’est chiant de remplir ces fiches, ça donne forcément envie de pousser les clients vers cette mutuelle. Bien joué. Et puis, ça met son nom à l’esprit en permanence.

Vous trouvez ça normal ?

Pas moi.

Et après ?

J’en discutais il y à peu avec un dentiste, confronté à certaines de ces problématiques, mais avec beaucoup d’avances sur nous. Certaines mutuelles conseillent à leur client un cabinet plutôt qu’un autre, assurant un meilleur remboursement dans ce cas. Avons-nous vraiment envie de ça ? En tant que patients (ou clients pour les vétérinaires), ou en tant que praticiens ? La liberté, pour chacun, de choisir son vétérinaire (ou son dentiste, son kiné, bref…), remise en question ? Sur des critères financiers, puisque tout va se résumer à cela ?

Un vétérinaire anglais me décrivait un jour le système des mutuelles dans son pays, bien plus développé que dans le nôtre. Un détail m’avait frappé : la mise en place de protocoles liés à diverses situations médicales ou chirurgicales : si le protocole a été respecté, l’assurance rembourse. Sinon, allez vous faire foutre. Sans déconner ? Un assureur, m’expliquer comment je dois travailler ? Refuser de rembourser des soins, mettons, pour une parvo, parce que je n’ai pas fait le test-qui-va-bien en me contentant de traiter en fonction des symptômes observés, amplement suffisants dans la majorité des cas pour cette maladie ?

Et alors ?

Le moins que l’on puisse dire, c’est que je ne suis pas enthousiaste. Je me réjouis de la « solvabilité nouvelle » de ma clientèle assurée. Je râle sur la paperasse, mais je sais que l’on n’a rien sans remplir de papiers. Je comprends bien que l’augmentation du coût des soins vétérinaires ne peut pas être assumée par tous mes clients, que la situation n’est plus celles des années 80.

Mais je suis foutrement inquiet.

Parce que mon indépendance risque, une fois de plus, d’être mise à mal.

Parce que l’argent vient un peu plus s’insérer dans mes problématiques quotidiennes.

Parce que j’ai l’impression que la profession s’en fout, ou ne réalise pas les dangers qui nous guettent.

Je ne veux pas jouer à l’oiseau de mauvaise augure, passer pour le vieux con qui refuse le progrès, pour un chantre du « c’était-mieux-avant ». Je suis persuadé que l’âge d’or est devant nous. Je ne suis pas un nostalgique.

Mais vous, mes confrères installés, les étudiants, les vieux briscards, les retraités, qu’en pensez-vous ?

Et vous, qui venez sur ce blog pour lire mon quotidien de vétérinaire, vous qui payez nos factures, quel est votre avis sur ces questions ?

Des sources pour aller plus loin

Union nationale d’associations de gestion agréées : vétérinaire 2008, consultez la ligne bénéfice tout en bas. Attention, ce bénéfice n’est pas le « net » d’un salarié : retirez 40-50% d’URSSAF, RSI et retraite pour avoir le net avant impôt. Notez la forte disparité entre les 4 quartiles de revenus.

UFC Que choisir ? : Dossier sur les tarifs des vétérinaires et sur les mutuelles de santé pour animaux de compagnie (pour abonnés)

AVERTISSEMENT : ce billet parle d’argent. Si vous venez troller en commentaire, pas la peine de venir crier à la censure, je virerai vos commentaires sans préavis. Je suis ouvert aux critiques et aux remarques si elles sont constructives. Le fiel n’est pas constructif.

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Pr Vallancien : une confusion consternante.

J’ai lu hier le billet du Pr Vallancien, apellant à un nouveau pacte liant enfin les patients et l’industrie pharmaceutique en direct, évacuant les intermédiaires génants, voire nocifs : les médecins prescripteurs qui… Continuer la lecture

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Pr Vallancien : une confusion consternante.

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Pr Vallancien : une confusion consternante.

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10 choses à savoir pour lutter efficacement contre les conflits d’intérêts

À l’occasion de ma chronique du 25/1/2013 dans la Tête au Carré sur France Inter, je republie ce billet de 2011 en ajoutant des notes de lecture sur les mécanismes sociologiques du conflit d’intérêt et l’influence du don sur le comportement humain.


Déontologie médicale et indépendance professionnelle

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99 ans

Qu’est-ce qui m’arrive?

J’ai quatre ans. Ma mère pleure. Mes parents m’avaient dit qu’un bébé allait arriver. Maman avait un gros ventre et elle souriait beaucoup. Et puis hier, elle a arrêté de sourire. Elle a crié, beaucoup. le docteur est venu dans la soirée. J’étais dans ma chambre et je ne dormais pas, j’entendais ma mère crier. Et subitement il y a eu un grand silence. Ma mère ne criait plus. Elle pleurait, et mon père aussi. Le docteur est reparti. Le lendemain matin le ventre de maman était moins gros. J’ai demandé si le bébé était arrivé. « Oui et non ». Maman a passé une semaine au lit à pleurer, papa est retourné travailler. Je n’ai pas eu de petit frère.

J’ai soif. Bon Dieu que j’ai soif!

J’ai dix ans. Papa n’est pas rentré du travail. Le voisin est venu nous voir, il nous a parlé d’un accident. J’ai pas très bien compris. Maman pleure. Mamie aussi. Moi je ne sais pas ce que je dois faire, parce qu’on ne me dit rien. Je crois qu’il faut que je pleure aussi.

Si seulement je pouvais enlever cette barrière! Il faut que j’aille aux toilettes et je suis prisonnière de mon lit!

J’ai 15 ans. L’école est loin derrière moi. Maman travaille beaucoup mais son salaire ne suffit pas pour toute la famille, alors il faut bien que j’aille à l’usine moi aussi.

Mais pourquoi personne ne vient? Tout le monde dort? Si seulement je pouvais appeler. Cette fichue voix qui est partie depuis des années.

J’ai 20 ans. Je viens d’épouser Robert. C’est un bon garçon, gentil et travailleur. Maman l’aime beaucoup, elle trouve qu’il ressemble un peu à papa.

Trop tard, je me fais dessus. Je suis trempée. Je me sens sale.

J’ai 25 ans. Nos filles sont les plus jolies du village, foi de maman! Mais deux enfants, c’est du travail. Robert voudrait un fils. On va essayer encore.

Encore trois heures avant l’arrivée de l’infirmière. Trois heures avec cette humidité collée aux fesses. Impossible de me rendormir.

J’ai 32 ans. Quatre filles et un garçon, on pourra dire qu’il s’est fait désirer celui-là! Deux garçons en fait. Mais le petit Charles n’a pas vécu très longtemps, le premier hiver a eu raison de sa santé fragile.

Ma voisine est réveillée, j’entends sa radio. Je renonce définitivement à mon sommeil.

J’ai 45 ans. Je viens d’enterrer maman. Elle a passé sa dernière année de vie avec nous, à la maison. « Une longue maladie » comme on dit. Une sale maladie. Finalement sa mort est presque un soulagement. Elle était tellement fatiguée!

L’infirmière arrive enfin. Dommage qu’elle commence sa tournée par le début du
couloir.

J’ai 58 ans. Les enfants ont quitté la maison. Ils sont tous mariés, sauf Marie. Mais Marie, c’est différent. Elle a fait des études, elle n’avait pas le temps de trouver un mari. Mais maintenant, ça va, elle a un métier, elle va pouvoir se trouver un gentil garçon.

« Vous avez encore fait pipi au lit mamie? » Je déteste cette bonne femme. D’une part je ne suis pas sa mamie, d’autre part inutile de me rappeler ce que j’ai fait, je le sais très bien, merci!

J’ai 70 ans. Robert et moi venons de fêter nos noces d’or. On a fait une belle fête, avec les enfants et les petits-enfants. Le petit Adrien n’a que quelque mois et c’est le portrait craché de son père au même âge. Je pensais que Marie aurait profité de l’occasion pour nous présenter quelqu’un mais non. Elle dit qu’elle est bien comme ça, toute seule.

Et voilà, elle m’a encore collée dans ce maudit fauteuil devant la télé à fond. Elle le sait, pourtant, que je préfère rester dans ma chambre le matin. « Il faut voir du monde mamie, vous allez pas rester toute seule quand même? » Et si j’ai envie d’être seule moi? Et si j’ai pas envie d’être bloquée devant un écran que je ne vois même pas à écouter beugler les animateurs toute la journée?

J’ai 74 ans. Robert n’est plus là. Un matin, il ne s’est pas levé, il était mort. Aussi simple que ça. 54 ans de vie commune. 6 enfants, dont 5 vivants. 9 petits-enfants. Une vie bien remplie, comme dit ma voisine Louisette. Et maintenant, une vie sans lui. Vide. Les petits-enfants viennent de temps en temps, surtout pendant les vacances. Mamie-gâteau mamie-nounou, c’est bien commode. Le reste du temps, je ne vois pas grand-monde.

Quelle heure peut-il bien être?

J’ai 78 ans. Marie s’inquiète pour moi. Elle trouve que je ne mange pas assez, et puis le ménage, ça devient difficile non? Elle me parle d’aide-ménagère et d’infirmière. Si ça peut lui faire plaisir, pourquoi pas? Mais je ne vois pas ce qu’elles vont faire, je me débrouille très bien toute seule. Louisette a une femme de ménage, il parait qu’elle est bien. Marie va lui demander si elle pourrait aussi venir chez moi.

Qu’est-ce que c’est que ça? Ça a vaguement le goût de carotte mais ça n’en a pas la consistance. Et cette mégère qui veut faire entrer la cuillère de force, elle ne voit donc pas que j’en ai encore plein la bouche?

J’ai 82 ans. Je regarde Véronique s’affairer dans la cuisine. Elle renifle. Je crois que la mort de Louisette l’a beaucoup affectée, elle l’aimait bien malgré son caractère difficile. Les petits-enfants ne viennent plus. Ils ont grandi eux-aussi, la vieille mamie-nounou est devenue trop ennuyeuse. Quant aux enfants, ils ont leur vie comme ils disent. Heureusement que Marie n’habite pas très loin, elle passe tous les dimanches.

Quelle heure est-il? La mégère a décrété que je n’avais pas faim et ne m’a pas donné de dessert. C’est juste que je n’aimais pas la purée. Mais forcément, quand on ne peut pas parler…

J’ai 87 ans. L’an dernier je suis tombée dans la rue. Oh, rien de grave, mais il a quand même fallu appeler les pompiers, je ne pouvais plus me relever. L’ambulance, l’hôpital, Marie qui venait me voir tous les jours. Je suis restée deux semaines, tout le monde était très gentil. C’est Marie qui est venue me chercher à la sortie, mais elle ne m’a pas ramenée à la maison. Elle m’a amenée ici, à la « résidence du chêne », et elle m’a dit que c’était ma nouvelle maison désormais, que c’était mieux comme ça, que je n’allais plus être toute seule. Elle m’a montré ma chambre, mes nouveaux meubles, mes affaires pliées dans l’armoire. Elle était contente d’elle, elle n’arrêtait pas de sourire. Elle me disait que j’allais être bien ici. Mais de quoi elle se mêle? Et ma maison? Et mes meubles? Et Véronique?

J’ai soif. Et j’ai envie d’aller aux toilettes. Et puis j’ai mal au pied. Et à la tête. Est-ce que quelqu’un pourrait éteindre cette fichue télé?

J’ai 92 ans. Les enfants ont vendu ma maison pour payer la maison de retraite. Ils ont gardé quelques meubles et ont donné le reste. Ils ont donné mon lit. Le lit que j’ai partagé avec Robert pendant 54 ans. Le lit dans lequel ils sont nés. Le lit dans lequel leur père est mort. Personne n’en voulait, alors ils l’ont donné. Ils ne m’ont rien demandé, à moi, leur mère. Normal, je suis une vieille femme qui ne parle plus depuis la mort de son fils. Le deuxième, celui qui avait survécu. J’ai trop pleuré et trop prié, les mots n’arrivent plus jusqu’à mes lèvres maintenant. De toute façon, je n’ai plus rien à dire.

Quelqu’un bouge mon fauteuil, ça doit être l’heure du goûter. Un café tiède et une compote, comme tous les jours. Mais qu’est-ce que j’ai fait pour mériter ça?

J’ai 99 ans. 100 ans dans un mois. C’est l’effervescence à la maison de retraite. Pensez-vous, une centenaire, ici, c’est quand même la preuve qu’ils sont bien traités nos ptits vieux! Il y aura le maire, la gazette locale, et puis la famille, ça fera bien sur la photo!

Je suis fatiguée, tellement fatiguée. La compote ne passe pas. Je n’entends plus la télé, quelqu’un a enfin eu l’idée de l’éteindre. Tiens, je n’ai plus mal à la tête, c’est agréable. Mais qu’est-ce que je suis fatiguée tout à coup! Je vais dormir un petit peu. Juste un petit peu avant le repas, une petite heure, dans le fauteuil.

J’ai 99 ans. Ma vie a été longue, surtout la fin. Je n’aurai pas 100 ans. Continuer la lecture

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Announcement: Les étudiants publient aussi

Dans le cadre de leurs études, les internes sont amenés à réfléchir sur des cas cliniques qu’ils rencontrent dans leur pratique quotidienne. Cela implique une recherche personnelle et une confrontation de celle-ci avec leur maître de stage (MDS). La démarche est formatrice, tant pour l’interne que pour le MDS. Il serait dommage que cela reste […] Continuer la lecture

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Faut-il faire signer un serment au patient ? Non.

L’écho récemment fait à la lettre d’un médecin généraliste répondant à la lettre d’une citoyenne qui se plaignait de ne pas pouvoir trouver de médecin a suscité des réactions diverses. La Charente Libre a intitulé cela « Lettre d’un médecin agacé par ses patients désinvoltes. » ICI

Voyons le texte de ce médecin dont l’objet était de faire signer un « serment » aux patients qui aurait été le pendant du serment d’Hippocrate.

Madame, sensible à votre rappel de notre serment d’Hippocrate, à mon tour de vous proposer un serment du patient, encore en projet il est vrai: Je jure de ne pas insulter mon médecin s’il refuse de marquer sur l’ordonnance «non substituable», ni s’il ne marque pas l’antibiotique tant désiré et recommandé chaudement par ma voisine, victime d’un rhume atroce. Je promets de ne pas claquer la porte et d’aller voir le médecin voisin si mon médecin refuse ma demande d’arrêt de travail pour ce même rhume…Je m’engage à venir honorer de ma présence le rendez-vous pris (au pire d’avoir la politesse de l’annuler avant si je dois partir absolument faire mes courses avant que cela ferme…), de ne pas demander à mon médecin, pendant ce même rendez-vous, de voir mes deux gamins qui ont chopé ce même rhume et qui ne peuvent souffrir un autre rendez-vous.
Je ne ferai jamais la remarque «encore en vacances!» à mon médecin qui vient d’afficher dans sa salle d’attente sa semaine de congés annuels. Je ne lui reprocherai pas sa demande d’honoraires pour les interminables certificats que je lui demande, et souvent le samedi matin en urgence….
Je me déplacerai chez lui, grâce aux mêmes moyens que j’utilise pour aller chez le coiffeur, à la foire, au supermarché ou au repas du village, pour le consulter, surtout pour le renouvellement d’ordonnance ou le fameux certificat urgent.
Je demanderai un rendez-vous dans des heures acceptables par nous tous, surtout si je suis à la retraite, ou que je dispose de récupérations d’heures de travail, et éviterai ainsi le refus du rendez-vous du samedi 11h… J’en passe et des meilleures…
Alors je pense, chacun fier de son serment à honorer, qu’il sera possible de trouver un rendez-vous pour une relation basée sur le respect mutuel.
Je termine par cette fameuse «quête de confort de vie professionnelle» si chère à cette seule et rare espèce qu’est devenu le médecin traitant. Elle est souvent et seulement réduite à une quête de vie, vie qui serait jugée intolérable pour eux-mêmes par plus de 90% de mes patients…
PS: J’ai refusé ce matin même une demande de rendez-vous d’une patiente qui me téléphone à 7h10 (on peut me joindre de 7h du matin à 20h), pour qui ma proposition de rendez-vous à 9h, puis à 18h, puis sans rendez-vous à 14h ne convenait pas, elle préférait 19h30 au plus tôt). Elle viendra demain matin à 7h30, car pour une fois que je ne suis pas de garde ou en formation professionnelle, je pense sortir manger en famille demain soir, chose que je n’ai pas faite depuis une semaine!»

Cette lettre est probablement un témoignage de la souffrance de ce médecin.
Souffrance de vivre dans une société qui ne le considère pas comme un chaman omniscient.
Souffrance d’un homme qui a besoin de reconnaissance.
Souffrance d’un homme qui a besoin de s’exposer pour justifier sa souffrance.
Souffrance d’un homme qui aimerait qu’on l’aime et qu’on le respecte.
Mais je peux me tromper.
Ce médecin en a assez.
Ce médecin devrait changer ses horaires.
Ce médecin devrait changer sa façon de fonctionner.
Ce médecin devrait s’interroger sur sa souffrance au travail.
Sinon, à moins que cela ne soit qu’une posture, il va droit dans le mur.
Dernier point : cette lettre agacée est quand même, par quelque bout qu’on la prenne, une manifestation de paternalisme médical…

Je me plains également.
Il m’arrive même de me laisser aller à être désagréable en cas de certaines demandes indues.
Mais, c’est peut-être dû à mon lieu d’installation, je suis un privilégié (j’entends déjà les confrères me traitant d’esclave content de son sort, d’exploité heureux ou d’aliéné du travail, je connais les arguments) et mes patients ont le plus souvent (95 % des cas ?) des revenus plus faibles que les miens, des boulots peu intéressants, non choisis et / ou répétitifs, des horaires peu enviables, le travail en équipe, des mi-temps non voulus, le chômage partiel, le chômage total, des difficultés financières, des difficultés psychologiques, les deux en même temps, des problèmes culturels (analphabétisme, mauvaise compréhension du français), un environnement difficile (des HLM bruyants, des halls d’immeuble occupés toute la nuit, des dealers au coin de la rue, des écoles de merdre, des collèges de merdre, des lycées de merdre, des rues peu sûres après une certaine heure…), des fins de mois compliquées, des formations foireuses, et cetera.
Je suis un privilégié qui gagne bien sa vie (oui, oui, je le dis), qui sait lire et écrire, qui s’exprime, qui lit des livres, qui voyage beaucoup, qui mange en famille. Je m’arrête là, je ne voudrais pas faire de l’exposition gratuite.

Donc, si j’avais une information à donner aux patients, ce serait ceci.

L’économie de ce cabinet médical composé de deux médecins et d’une secrétaire est fondée sur la consultation des patients. Une consultation signifie un paiement qu’il soit direct (espèces, chèque, carte bancaire) ou différé (dans le cas du tiers-payant partiel ou total) qui permet de disposer de locaux accueillants et de matériel médical adapté et de proposer des services utiles, dont l’adressage à des confrères. 

Nous sommes ouverts du lundi 8 heures au samedi 15 heures.
Vous pouvez consulter sur rendez-vous et en accès libre (voir les horaires).
En dehors de ces horaires vous pouvez appeler le 15.

Le fonctionnement idéal de ce cabinet repose sur un temps moyen de consultation de 15 minutes. Mais il s’agit d’une moyenne. Les visites à domicile sont le plus souvent inutiles sauf dans le cas des personnes très âgées et en cas d’urgence absolue. Mais nous tentons de les les assurer.

Nous essayons d’assurer la prise en charge des affections aiguës et a fortiori des urgences dans un délai raisonnable.
Prendre un rendez-vous exige un engagement réciproque entre un médecin qui tente de recevoir le patient à l’heure et un patient qui arrive à l’heure et qui prévient s’il ne vient pas. Un rendez-vous correspond à un patient, pas à deux ou à trois, l’allongement du temps de consultation qui en résulterait entraînerait des retards qui pénaliseraient les autres patients et le médecin.

La médecine générale consiste à prendre en charge des patients de façon globale en tenant compte de leurs plaintes et de leurs symptômes mais aussi de leurs environnements familial et professionnel qui peuvent influer sur leur état de santé.  

Un médecin généraliste est capable de prendre en charge, par exemple, une affection ORL aiguë (une otite), une affection dermatologique chronique (des verrues) et une pathologie cardiovasculaire chronique (suivi d’une hypertension). Mais pas dans le cadre d’un même rendez-vous de consultation de médecin généraliste qui aurait nécessité séparément une consultation chez un ORL,  une consultation chez un dermatologue et une consultation chez un cardiologue, soit, au moins le triple de temps de consultation. 

En revanche, le médecin traitant est le plus capable d’envisager efficacement et sans danger le traitement d’une otite aiguë en tenant compte du traitement anti hypertenseur et des autres traitements en cours, des allergies éventuelles et des valeurs et préférences du patient.

Cela dit, le médecin généraliste ne sait pas tout et il peut (et doit) adresser certains patients chez un confrère pour avoir un avis ou un conseil, pour effectuer un geste technique qu’il ne peut ou ne sait pas faire mais toujours dans le but d’améliorer la prise en charge du patient et toujours en accord avec lui. Le médecin généraliste dispose pour ce faire d’un carnet d’adresse pour décider d’envoyer tel ou tel patient chez tel ou tel confrère. Ce carnet d’adresse est fondé sur la confiance et l’expérience mais le patient peut avoir des préférences. 

Le point particulier des certificats médicaux : ils sont une plaie administrative et, le plus souvent, ne sont pas justifiés médicalement. Nous savons que le patient n’y est le plus souvent pour rien, que c’est une demande d’un club de sports, d’une crèche, d’une école, mais il s’agit d’un acte à part entière puisqu’il engage la responsabilité médicale et administrative du médecin.
Les certificats médicaux demandés pour obtenir une invalidité, une aide personnalisée (handicap, âge) ou pour entrer dans un établissement de soins sont longs à remplir et exigent une consultation complète et parfois plus longue que les quinze minutes habituelles. D’une part, parce qu’ils engagent l’avenir du patient (médical, professionnel, de vie), d’autre part parce qu’ils permettent de faire le point sur l’état du patient… 

Merci de prendre en compte tous ces éléments qui vous permettront de ne pas attendre quand vous avez rendez-vous et de consulter un médecin de notre cabinet en cas de semi urgence ou d’urgence dans les meilleures conditions de temps et de confort.

Bonne consultation.

(crédit illustratif : dentoscope ICI)

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Armstrong, pour conclure

Gagner à tout prix Lire et relire l’interview de Lance Armstrong par Oprah Winfrey. Repérer le nombre de fois où figure l’expression « gagner à tout prix ». Comprendre que l’explication de la carrière et du dopage du cycliste nord-américain se trouve là. Chez Lance Armstrong l’équation « performance » s’écrit : Grosse cylindrée (qualités aérobies) + grosse anticipation (intelligence […] Continuer la lecture

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Patchwork

Il y a ceux qui racontent leur vie, entrant dans les moindre détails. Comme s’il me fallait tout savoir d’eux pour pouvoir les soigner. J’ai droit à un curriculum vitae détaillé. Ça ne me dérange pas, sauf quand ils arrivent en retard. Alors ça m’agace. Il y a ceux qui restent le moins longtemps possible. […] Continuer la lecture

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Hétéronomie et maltraitance

Je glisse un CD dans le lecteur. Avalé aussitôt. Le moteur est froid. Clé et contact. La musique se déverse dans l’habitacle. Une onde brutale. Suprême NTM. Choc sonore. Les basses rythmées s’enroulent autour de mes tripes, les serrent et les cognent en bradycardie d’échappement.
Je ferme les yeux sur le parking.
Je sors de cours ; parce qu’une fois par semaine, je retrouve les bancs de la faculté.
Je prépare un diplôme universitaire d’addictologie en parallèle de mon stage chez le généraliste. Des cours étalés sur un semestre. Un stage. Un mémoire. Et puis le reste.
Il est 14 heures. Mon système sanguin concentre son énergie sur la digestion.
Le thème de cette intervention est psychosociologie et anthropologie de l’addiction.
Là, comme ça, je ne suis pas vraiment emballé. Je baille. Des citations. Beaucoup de citations. Freud. Kant. Ça me gave.
Un mot pourtant me percute. Hétéronomie. J’ouvre les yeux.
Je ne le comprends pas immédiatement, mais ça me parle. L’intervenante donne une définition. Merde. Je suis ce que les autres disent que je suis. Hétéronomie, induite par la crise de l’altérité, où l’autre est une menace. Le tout généré et motivé par la quête de la performance et de la compétition. Apprivoiser l’autre pour le rendre moins angoissant, moins dangereux pour soi.
Quelque chose en moi s’agrippe à cette phrase. Ce quelque chose qui veut comprendre ce que je suis, et le monde dans lequel j’évolue. 
L’erreur en médecine. Un tabou pour une société trop bien pensante ?
Non, je ne crois pas. Plutôt l’arbre qui cache la forêt. Parce que dans ce système pyramidal archaïque, qui ne laisse que peu de place à l’autonomie de pensée, l’erreur médicale n’est pas la plus grande menace. Elle n’est que la partie émergée d’un vaste monde gouverné par le lobbying, la dictature des idées reçues, et les arguments d’autorité.
L’hétéronomie, par contre
Je me rappelle cette crise d’angoisse qui m’a empêché de faire une garde au deuxième semestre. La veille, un interne m’avait raconté les exploits de sa dernière nocturne aux urgences, et j’avais alors senti cette boule corrosive envahir mon bide, se diffusant aux membres, rapidement, trop rapidement. Sueurs. Tachycardie. Le danger que représente l’autre. Il m’a fallu appeler un pote au dernier moment, un sur qui je sais que je peux compter. Il a repris ma garde au pied levé. Ce semestre à deux doigts du burn. En silence. Dents serrées. Séance d’hypnothérapie. Peu concluante. Pourtant pas d’erreur médicale au sens littéral du terme. Des mots creux. J’ai posé un couvercle là-dessus. Je n’ai donné qu’une garde. Personne n’a rien vu. J’ai continué à bosser, à faire mes nuits aux urgences. On m’a complimenté sur mon travail, dans le service, en gardes, renforçant un peu plus cette hétéronomie qui apaise la menace que l’autre pouvait représenter.
… 
L’hétéronomie que favorise sa formation est la vraie maltraitance de l’étudiant en médecine, et à long terme celle du patient.
L’hétéronomie induite par la crise de l’altérité, elle-même résultante d’un système de performances et de compétitions. Les études médicales sont un système tout entier basé sur ces deux principes. L’erreur n’y a pas sa place, au sens où elle n’est qu’un stigmate dans ce réseau où l’autre se vit comme un danger. La marque honteuse d’un raisonnement ou d’une conduite inappropriée. Mais l’hétéronomie est à mon sens la vraie croyance limitante, celle du quotidien et de la tension qu’il génère dans ce processus de performances. Je suis ce que les autres disent que je suis. Lorsque j’étais en sixième année, une amie devenue interne de pédiatrie, à qui j’avais demandé pourquoi elle ne commençait pas sa maquette par le CHU, m’ avait dit : ici, c’est con un jour, con toujours, et comme c’est ici que je veux bosser…
Je me vois en fin de garde lire et relire mes observations de la nuit, mes stratégies diagnostiques et thérapeutiques, recherchant non pas la faute, mais ce qui pourrait me faire passer pour quelqu’un de moins compétent qu’un autre. Conclusion claire, prise en charge appropriée, sinon justifiée, etc.
Les études médicales françaises sont alimentées par un système aberrant qui commence par un concours stupide, se clôt par un concours stupide, le tout surnageant dans un hospitalo-centrisme qui devrait être une exception de cursus, pas une norme.
Alors j’imagine un autre système, avec ses propres failles et ces aberrations logistiques, mais un système où la maltraitance par l’hétéronomie peut être amendée.
Évaluation sur entretien anonyme dans la région de son choix, par un médecin généraliste, un spécialiste médical, et un spécialiste chirurgical. Pas de professeurs, mais des jurés sélectionnés au sein de la région, véritablement représentatifs de la médecine du plus grand nombre. Deux ans de théorie pure systématisée en organes. Évaluation au terme de ces deux années. Puis trois années d’externat disséminées dans les hôpitaux périphériques et chez les praticiens locaux, avec validation de certificats nationaux chaque année. Nouvel entretien et examen de dossiers à l’issue des cinq années pour le choix de la spécialité. Possibilité de se présenter dans toutes les régions de France. 
Un système où la course à la performance s’effrite. Où la menace de l’autre s’efface. Laissant la place à la motivation positive plutôt qu’à la compétition, la chance ou le bachotage animal.

La musique se déverse dans l’habitacle. Une onde brutale. Suprême NTM. 
J’ouvre les yeux. Est-ce que j’ai rêvé tout ça ?
Je laisse derrière moi le CHU et son ombre gloutonne. Mon prochain semestre se fera là.
Je n’ai pas le choix si je veux faire de la médecine générale…

Contrat Creative Commons

NdA :
Vous pourrez trouver des liens intéressants sur l’erreur médicale dans ces blogs (la liste n’est bien entendue pas exhaustive) :
Perruche en automne
Foulard
Borée

Un lien intéressant sur la maltraitance qu’infligent les médecins à leurs patients :
Martin Winckler

Bonne lecture !

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L’erreur

En tant que remplaçante, une des principales difficultés, et donc une des choses qui me pèsent le plus, c’est d’avoir difficilement des nouvelles des patients que j’ai vu.

Que ce soit pour savoir si le diagnostic que j’avais posé était le bon, ce que le spécialiste auprès duquel j’avais envoyé mon patient avait trouvé, si mon traitement avait marché… mais aussi les conneries que j’ai pu faire.

Nous apprenons énormément de nos erreurs, même si c’est jamais très agréable. D’autres de mes confrères en ont remarquablement parlé, l’erreur en médecine est un tabou qu’on nous apprend dès le début de nos études à nier, cacher, étouffer et quand bien même nous aimerions en parler, le peu d’oreilles prêtes à entendre nos épanchements nous oblige plus ou moins à les taire et à tenter de les oublier. Je pourrais largement m’étaler sur cette question, et ptet ben que je vais le faire, un jour.

Ainsi donc l’absence de retour sur ma pratique me gêne beaucoup. Oh absence est un grand mot, j’ai de temps en temps des nouvelles. Parfois je pense à noter le nom des patients, et je profite du remplacement suivant pour ouvrir le dossier et voir ce qu’il est devenu, lire les comptes rendus des spécialistes quand il y en a, ou simplement le contenu de la consultation qui a suivi.

Souvent, je ne trouve rien de concluant. De temps en temps un compte rendu d’hospitalisation me confirmant que j’ai bien fait d’envoyer ce patient à l’hôpital, ou au contraire que j’aurais dû m’abstenir. Parfois, et ça me fait grogner intérieurement, la consultation d’après indique « ne va pas mieux » ou « aucun effet du traitement » voire « c’est encore pire ». Bon je ne suis pas meilleure que les autres, même si je m’efforce de faire au mieux.

 

Je suis encore plus attentive aux remarques directes qui peuvent m’être faites par les patients ou par mes remplacés. Oui j’aime qu’on m’aime, j’avoue.

Bien sûr c’est biaisé. La plupart des patients qui n’ont pas été satisfaits de moi (guérison trop lente d’une rhinopharyngite fulgurante, non prescription d’un pshit-à-nez salvateur par exemple) soit s’arrangent pour ne pas me revoir, soit s’ils n’ont pas le choix, s’abstiennent de commentaires négatifs durant la consultation. Ceci dit, certains ne s’abstiennent pas, et malgré le côté désagréable de la chose, je les en remercie.

Quant à mes remplacés, je suppose que s’ils font de nouveau appel à moi, c’est qu’ils ont été satisfaits, à moins qu’ils ne soient vraiment désespérés et qu’ils ne trouvent personne d’autre.

Oh wait.

 

Bref la plupart des remarques que j’ai, quand j’en ai, sont plutôt positives (« Ah Docteur merci, le traitement que vous m’avez donné ça a été miraculeux ! » Ah oui de la cortisone sur une trachéite, j’eusse aimé qu’on me félicitât pour une prescription moins honteuse…) mais j’essaie de les prendre en ayant conscience du biais, et je suis plus attentive encore aux remarques négatives.

De choses que j’ai faites, pas faites, mal faites, ou même plus ou moins volontairement oublié de faire.

Oui je dois me battre contre un ennemi perpétuel : la flemme, la procrastination. La flemme d’appeler un patient à 20h parce que son INR est (juste-un-tout-petit-peu) trop haut et que comme il est sourd ça va me prendre 10 min pour lui expliquer qu’il faut baisser (juste-un-tout-petit-peu) ses doses d’anticoagulants, et qu’en plus la prochaine fois il va être trop bas, alors bon est-ce qu’il ne vaut pas mieux ne rien faire et attendre le prochain contrôle puisqu’il y a des chances que ça rentre dans l’ordre tout seul… Par exemple.

Ou se rassurer (ou se convaincre?) que ce patient au bilan si catastrophique est de toutes façons suivi toutes les semaines à l’hôpital pour ce problème, et qu’ils reçoivent forcément les résultats, donc ils vont bien s’en occuper hein. La patate chaude. Encore un inconvénient de la remplaçante : le remplacé le sait bien lui, si l’hôpital gère ou pas d’habitude. Moi je fouille le dossier, essaie de récupérer le numéro de téléphone noté une fois sur deux (selon les remplacés) pour finir par m’entendre dire au bout d’1/4h que « c’est gentil docteur mais c’est prévu avec l’hôpital, j’y vais demain pour ma transfusion ! » Bon valait mieux s’en assurer, mais je lutte continuellement contre la petite voix qui me dit de fermer les yeux, que quelqu’un s’en occupera bien.

 

 

Comme ELLE. Je m’étais bien dit en début de rempla qu’il faudrait que je vérifie comment elle allait dans la semaine. Mais ça pouvait attendre.

Et pis elle ne disait rien, ne se plaignait pas alors bon. Et puis une chose en chassant l’autre j’ai zappé. Elle n’a rien dit, personne dans son entourage pour prévenir.

Et puis, un des inconvénients d’une maison médicale : on se dit toujours que sur le tas, quelqu’un s’en occupera. La collaboratrice a zappé aussi.

 

Et c’est mon remplacé, en rentrant de vacances, qui a constaté les dégâts. Déshydratation majeure. Pronostic vital engagé. Je n’en menais pas large.

Il a fallu 2 jours de réhydratation prudente pour être sûr qu’elle s’en sortirait.

A priori sans trop de séquelles.

Ce qui ne nous tue pas nous rend plus fort il paraît. Enfin c’est ce que dis l’Ours. Pour elle je ne suis pas sûre que ça sera le cas.

 

Grosse remise en question de ma part. Certes je ne risque plus de passer à côté maintenant mais est-ce qu’il me refera confiance ? Est-ce qu’il partira en vacances tranquille, en sachant que j’en ai la responsabilité, comme de tous ses patients ?

 

Parce que quand même, la plante a failli mourir. A cause de moi.

la plante

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5 ans dans le retro (25)

J’avais passé une nuit de merde, cahoté dans les ressauts d’un train corail. Je partageais ma cabine avec trois autres jeunes mecs qui et deux filles qui descendait un peu plus loin. A travers le store défoncé du wagon la lumière crue du soleil de mars dégorgeait des plages de blanc et de marron informe. […] Continuer la lecture

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Mémoire vive

Faut Oublier, M   Lilas, 5 mois, entre dans mon bureau, bien calée dans son cosy qui se balance au bras de sa maman. Celle-ci vient vérifier que tout va bien, la petite a un reflux qui l’inquiète un peu. Je les ai déjà vues à plusieurs reprises, je remplace souvent leur médecin. La maman […] Continuer la lecture

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Maladite

Les gens, quand ils sont malades, ils aiment avoir un beau diagnostic. Si ce n’est pas un mot compliqué, si ça ne provient pas du grec ou du latin, si ça ne finit pas en « ite » et que ça ne contient pas assez de « h » ou de « y », ça […] Continuer la lecture

Publié dans Charlatans, Copains dessinateurs, Idées reçues, idées fausses, La consultation du Dr Borée, Rhinopharyngite, Rhume, Vocabulaire médical | Commentaires fermés sur Maladite

Communication médecin-malade : Du bon sens au bon soin

L’organisation actuelle de notre société de production et de consommation conduit à une médecine de plus en plus spécialisée et les actes techniques sont la partie la plus valorisée financièrement. Le malade n’est plus une entité mais il est découpé en segments. Chacun des nombreux acteurs du soin se voit contraint de « faire avec » son petit morceau de malade. Cette fragmentation hiérarchisée des soins se veut coordonnée, avec des modes de prise en charge variés (filières, (…)


Médecine 2.0

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Au boulot!

Et une nouvelle semaine de remplacement. Et un nouveau cabinet. Coup d’essai avant d’accepter les autres propositions de ce remplacé. Reviendrai-je? Argument de poids : il y a eu du boulot. Beaucoup. Des consultations, évidemment. Et des visites. Plus ou … Continuer la lecture Continuer la lecture

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Martin Winckler : quelques conseils et quelques erreurs.

Martin Winckler…

Il faudra un jour que l’on m’explique qui est qui. Si j’ai bien compris Martin Winckler est le nom littéraire de Marc Zaffran, médecin généraliste. Quand Marc Zaffran signe un roman il utilise son nom de plume qui est donc un pseudo. Mais quand il écrit un article médical il signe aussi Martin Winckler qui n’est pas son nom de médecin tout en signalant qu’il s’appelle vraiment Marc Zaffran. Je ne comprends pas bien quelle est sa stratégie. Quand on choisit un pseudo, c’est par hypothèse, pour ne pas être reconnu ; dans le cas de notre néo Canadien l’intention est inverse : le pseudo renforce le nom réel et vice versa, ce qui rend l’anonymat éclatant.
…que vous connaissez tous, le pape incontesté de la contraception, celui dont il faut approuver tous les propos sous peine de passer pour un affreux défenseur de la non contraception hormonale, un affreux catho facho ou plus simplement nataliste, voire un opposant agressif à l’interruption volontaire de grossesse (IVG), voire un Jérôme Lejeune au petit pied, sans compter un misogyne ne comprenant rien à la cause des femmes,
celui que tout le monde médical bien pensant et anti autoritaire encense sans recul à la manière de ces adolescents qui appartiennent à un groupe de fans et qui écoutent en boucle les morceaux de l’artiste idéalisé, a écrit, à la suite des articles parus dans la presse sur les dangers des pilules de troisième et de quatrième génération (dont le lecteur de ce blog a été entretenu abondamment bien que de façon non exhaustive et partiale ICI et LA) et concomitamment aux prises de position des « grands » experts de la question dont le trop fameux professeur Israël Nisand,  
Un texte récent de ce professeur strasbourgeois (et cosigné par le docteur Brigitte Letombe) publié ICI par le JIM ne manque pas de laisser rêveur sur le ressentiment de ce grand patron français à l’égard des chercheurs danois (il faudra un jour que l’on analyse pourquoi la Santé Publique française –sic– a des problèmes avec le Danemark qui, petit pays de 5,5 millions d’habitants, réalise non seulement des essais de qualité mais exporte des chercheurs terroristes en Angleterre — i.e. Peter Götzche LA— qui professent des idées contraires à ceux des Agences gouvernementales françaises sur le dépistage du cancer du sein), de sa frustration de n’être qu’un médecin médiatique et non un scientifique de renom, un théoricien des conflits d’intérêts qui, tels Bruno Lina prétend que l’excès de ces conflits les annule, ressentiment également à l’égard des instances réglementaires –ANSM– qu’il critique et des entourages ministériels qu’il accuse d’incompétence… certainement parce qu’il n’en fait pas partie… 

… Israël Nisand mériterait que l’on s’occupât plus précisément de lui, notamment lorsqu’il propose de façon innocente la contraception involontaire pour toutes les femmes, femmes considérées probablement comme des écervelées ne pensant à rien et encore moins à leur non désir d’enfants, en citant l’indice de Pearl excellent des pilules (mises au point par l’excellentissime Big Pharma) mais déplorable en utilisation réelle (la déplorable jeune femme incapable de gérer)… Israël Nizand, si prompt à dénoncer l’incompétence de ses collègues appartenant aux instances, oublie de dire que la France, le pays des Droits de l’Homme, est très mal placée en termes de mortalité maternelle malgré la débauche d’examens prescrits durant les grossesses…
Martin Winckler publie donc deux posts censés donner l’avis contre officiel officiel sur le sujet. Cette formulation alambiquée traduit ma gêne à l’égard de qui, ancien de La Revue Prescrire (cela ne vous rappelle pas quelque chose ?, voir LA), est à la fois un médecin généraliste à la retraite et un expert de la féminitude (la philogynie étant une forme particulière de la misogynie) qui s’oppose aux spécialistes (voir ICI) avec des arguments scientifiques et moraux… peu opérationnels. Il est à noter que cet article est d’une meilleure tenue que celui que nous allons analyser. Pourquoi est-il revenu en arrière ? Je ne sais pas. Parce qu’il s’adresse directement à des patientes ?
Dans des conversations privées que j’avais entretenues récemment avec lui (et que je garderai secrètes par confidentialité évidente), nous avions abordé un certain nombre des thèmes qu’il développe aujourd’hui et, manifestement, mes arguments n’ont pas porté sauf sur un ou deux points de détail.
Je vous propose un tableau des pilules qui est clair sur les différents dosages : LA.
Examinons le dernier post « Je prends une pilule de 3e ou 4e génération. Dois-je l’arrêter ? Puis-je la poursuivre ? » ICI, que je vous engage à lire avant de me lire.
Il s’agit finalement d’une Recommandation wincklerozaffranienne sous forme de dialogue supposé avec une patiente putative. 
Je ne vais pas m’arrêter sur tous les paragraphes, ce serait fastidieux et l’on pourrait m’accuser de criticisme systématique, mais tenter de revenir sur des points qui me paraissent faux de façon intrinsèque. Les phrases grasseyées, rougies et soulignées sont de MW / MZ.
… la pratique plus que désinvolte d’un trop grand nombre de médecins leur a fait oublier que certaines pilules ne devraient pas être prescrites comme première contraception.

Cette phrase est un jugement moral alors qu’elle devrait se référer à des recommandations officielles datant de 2007 (HAS) indiquant tout simplement que les P3G et P4G doivent être prescrites en deuxième intention.
Car le risque est alors élevé de voir survenir un accident thrombo-embolique (caillot dans une veine, ou une artère ; phlébite ou accident vasculaire cérébral). 

En effet, l’utilisation des P3G et des P4G n’entraîne pas plus de phénomènes thrombo-emboliques (T / E) artériels que les P2G à dosage d’éthynil estradiol égal mais plus de phénomènes T / E veineux en raison de la nature du progestatif (qui n’est pas du lévonorgestrel le plus sûr des progestatifs) (cf. infra le graphique montrant les risques T / E veineux avant 1 an).

Mais rien n’est simple : les dosages d’éthynil estradiol diffèrent dans le groupe des P2G (seules les pilules Leeloo G, Lovalulo et Optilova ne contiennent que 20 microgrammes d’éthynil estradiol,  dosage considéré comme le moins dangereux pour la survenue de phénomènes T / E artériels)  ; dans le groupe des P3G  seules Melodia / Minesse / Edenesse / Optinel Gé, d’une part, Meliane / Harmonet / Carlin 20 / Efezial 20 / Felixita 20, d’autre part et Mercilon / Cycléane 20 / Désobel Gé 20 contiennent 20 microgrammes ou moins d’éthynil estradiol ; dans le groupe des P4G où le progestatif présente un risque important certaines pilules contiennent 20 microgrammes et d’autres 30 microgrammes d’éthynil estradiol.
le risque d’accident vasculaire avec TOUTES les pilules est inférieur au risque vasculaire pendant une grossesse. 

En réalité, le risque T / E veineux des pilules combinées dépend du progestatif et certains progestatifs, pendant un an d’utilisation (on rappelle à qui l’aurait oublié que la grossesse chez la femme dure environ 9 mois), entraînent plus de risques T / E que la grossesse (mais il faut également tenir compte, sur le plan artériel, du dosage d’ethynil estradiol).
(Il est possible de cliquer sur le graphique pour mieux le lire)
La phrase suivante est à inscrire dans les Annales : »
Bien sûr ce n’est pas comparable (une grossesse est un risque assumé) mais rappelez-vous que le risque est faible…

« 

Nous apprenons ici que la grossesse n’est pas un désir d’enfant mais un risque assumé de présenter des phénomènes T / E veineux…
 les femmes les plus exposées sont celles :

- dont c’est la première pilule contenant des estrogènes ET qui la prennent depuis moins de 2 ans

OU

- qui ont plus de 35 ans et/ou fument

Les femmes qui prennent des pilules P3G et P4G les plus exposées sont donc celles :
  1. Qui présentent une thrombophilie (2 à 5 % de la population) et dont l’interrogatoire n’a pas retrouvé d’antécédents T / E personnels ou familiaux (car en ce cas cela contre-indiquerait définitivement l’utilisation des pilules combinées) car le risque T / E artériel ou veineux est possible et grave, thrombophilie que l’on ne recherche pas systématiquement pour des raisons de coût quel que soit leur âge  OU
  2. Qui fument, quel que soit leur âge, mais a fortiori si elles ont plus de 35 ans : le tabac, chez une femme prenant la pilule et fumant, multiplie par 9 le risque T / E veineux et artériel, cet effet est cumulatif (nombre de paquets / années) et augmente avec l’âge. OU
  3. Qui prennent la pilule depuis moins d’1an : les données sources de l’étude danoise (ICI) indiquent que le risque est maximum avant un an et non avant deux ans. OU
  4. Qui prennent une pilule contenant un dosage d’éthynil estradiol supérieur à 20 microgrammes.

Je m’arrête là.
Pour le reste il est assez difficile de suivre les conseils de MW / MZ quand on se rend compte que l’expert non académique (encore qu’au Canada il exerce des activités académiques) ne connaît pas tout son sujet ou, pire, le connaît et cache des choses pour ne pas effrayer les femmes. Ce que nous retiendrons essentiellement : les méthodes de contraception moderne non hormonales combinées ne sont pas assez utilisées dans le monde développé.
Mais j’ai lu ses conseils et mon courage de non expert s’arrête au seuil de mes propres recommandations dont seule ma patientèle aura le privilège.
Je retiendrai pourtant que dans un post précédent il disait que les pilules de P3G et P4G devraient n’être prescrites en France qu’à quelques centaines de femmes… ICI
J’ai bien aimé l’autre jour sur Europe 1, le 15 janvier 2013, Bruno Toussaint, directeur de la rédaction de Prescrire dire tout simplement qu’il fallait se préparer au retrait progressif des P3G et des P4G. N’est-ce pas la voie de la sagesse ? 
Il faudra aussi que nous ayons le courage de remettre à plat le problème de la contraception en général dans une ambiance scientifique et sociétale mais qui le fera ?
Pas moi en tous les cas (j’ai déjà assez écrit sur le sujet sur ce blog et s’il reste pourtant de nombreux sujets non abordés comme l’aspect sociétal de la contraception moderne, sur les liens des experts avec Big Pharma, sur l’arrogance de ces experts, sur leurs mensonges au nom de l’intérêt supérieur des femmes). 
(Je l’ai déjà dit mais je le répète : le nombre de pilules commercialisées est une insulte au bon sens. Les spécialistes ad hoc nous disent que l’offre de choix garantit un traitement adapté à chaque femme. Je dirais volontiers que l’offre de choix de Big Pharma garantit de bons revenus à Big Pharma avec un savant enfumage des risques et des bénéfices que même un grand expert ignore ou feint d’ignorer). 
(Illustration : Google Images ICI)
PS du 7 février 2013 : une mise au point intéressante sur les effets T / E des pilules par Jacqueline Conard qui me paraît un peu trop optimiste sur le rôle du tabac : ICI

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Des assurances acceptent désormais d’assurer les médecins qui réalisent du téléconseil, publient de l’information santé sur le web, etc

La plupart des compagnies d’assurances refusaient jusqu’à récemment de couvrir les médecins dans leur activité de téléconseil via internet, ou de publications d’information santé sur le web. Le droit évolue […] Continuer la lecture

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Patch contraceptif : quel intérêt ?

Le patch contraceptif  » Evra  » a été commercialisé en France en 2004. J’en avais décrit les caractéristiques, telles qu’elles étaient connues à l’époque dans les pays où il était commercialisé (les Etats-Unis, quelques pays d’Europe) dans Contraceptions mode d’emploi, édition 2003. En 2004 La revue Prescrire, revue indépendante sur le médicament et destinée aux professionnels du soin, lui consacre cinq pages, en concluant qu’il  » n’apporte rien de nouveau « .
L’article qui suit tire de ces (…)


Pilule, patch et anneau vaginal

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Certifichiure

J’ai fait médecine et ça fait du bien

Je dédie ce post au vaste peuple des besogneux épiciers de la médecine qui, ayant du premier au dernier jour de leur carrière soigneusement évité tout effort de réflexion sur leur exercice, encouragés en cela par leurs maîtres, leurs syndicats, leurs confrères, leurs conjoint(e)s et l’avide poursuite du niveau de vie auquel ils pensent avoir droit compte tenu de leur niveau d’études et de responsabilité (alors qu’ils sont intellectuellement médiocres n’ayant « fait » médecine générale que parce qu’incapables d’être spécialiste, c’est à dire se remplir les poches avec moins d’efforts encore), ne voient aucune différence entre la médecine et le petit commerce, et donc érigent en compétence professionnelle l’art du baissage de froc devant leurs patients clients, les labos, la sécu, les leaders d’opinions, les autorités et surtout devant leur propre dignité, et ont ainsi rendu au fil des années et de leur pratique cette histoire possible, fréquente et reproductible, et contribuent de façon métenculeuse à l’humiliation de la médecine générale, à son mépris, et à sa fin.

Ce hier matin je vois madame et sa fifille, 11 ans. Elles ont le rhume, ou la grippe je m’en fous; ça se soigne pareil. Le médecin traitant habituel est aaaabsolument oveurbouqué, accaparé sans doute à renouveler les statines chez ses vioques et déboucher les nez à grandes giclées de pseudoéphédrine chez les autres. C’est donc moi qui m’y colle.

Le soir du même jour, madame m’appelle pour la fifille. Elle a compétition de gimastique ce dimanche et il lui faut un certificat médical, dixit l’entraineur, et qu’elle passera demain pour le prendre. Gloups… Ah bon ?…  Et avec ceci ?.. Ce sera tout ?…  Y-en-a-un-peu-plus-je-vous-le-mets-quand-même ?…  Et vous avez vu notre promotion sur la nouvelle pilule bio ?… Je vous en mets une pour l’essayer… Vous me direz.

Oui, la mère dit, parce que l’entraineur elle a dit que si elle est pas à la compétition le club doit payer l’amende.

J’essaye avec souffrance de me restreindre dans l’enclos d’une civilité que les restes d’une éducation bourgeoise fondée sur la soumission aux cons supérieurs peinent de plus en plus à maintenir debout, essayant de faire passer le message que c’est pas mon problème, que cette demande c’est n’importe quoi, et que je fais pas de certificat à la con, déjà les autres, c’est peine. Je raccroche, précisant ma désolation, pensant que c’est pas encore comme ça que je vais les fidéliser ceux-la.

Je reprends la consultation interrompue et le téléphone sonne au bout de deux minutes. La voix d’une vieille sure sûre d’elle même : « Je suis l’entraineur ET la prééésidente du club de gimastique, et il me FAUT un certificat sinon le club paye une amende de 160 euros si l’enfant est pas là. »

« Et en quoi ça me concerne, ça concerne un médecin et la médecine ? C’est votre problème, mais ce que je peux vous proposer c’est de vous le faire à 200 euros ce certificat. Quelle idée, à la mesure sans doute de votre titre d’entraîneuse, vous faites vous de la médecine et des médecins, chère madame ? » – « Mais à 23 euros la ça passe habituellement, je ne comprends pas. »

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Au commencement

19 janvier 2013
Au commencement, j’ai déjà un blog. D’ailleurs si vous êtes arrivé ici, c’est sans doute en venant de . Et si vous avez lu ce blog, vous savez que ma situation du moment est précaire. Pas diplômée (du moins pas dans mon domaine), sans emploi ou presque, bref l’avenir s’annonce plutôt sombre. 2012 était une année difficile, j’efface et je ne retiens que Georges, le plus beau petit garçon du monde! 2013, nouvelle année, nouveaux projets : et si je devenais aide-soignante? (oui parce que médecin c’est trop long quand même!)
Alors voilà, un nouveau blog pour écrire, parce que j’ai pas envie d’en parler pour le moment, mais j’ai quand même envie de l’écrire, pour avoir une trace. Un blog secret donc, que je suis la seule à lire. Et selon l’avancée du projet, ce blog sera ouvert au public. Prochaines étapes : Évaluation en Milieu de Travail à partir de lundi dans un domicile partagé, concours oral AS le 30 janvier et le 11 février (je tente deux écoles, sachant que certains en font cinq ou six…), résultats le 4 avril. En attendant, tentatives de révisions entre deux tétées/couches/trajets/courses et j’en passe et tentatives de zen attitude entre deux, non, trois interrogations métaphysiques (D’où viens-je? Où suis-je? Où vais-je?).
Y’a pas grand-monde au courant, parce que je suis tellement sûre de rater ce concours que je préfère ne pas avoir à dire « oh ben zut, j’ai raté ». Si je l’ai, ce sera super méga chouette, sinon, ben tant pis… je retenterai l’année prochaine!
Bon allez zou, Georges dort (enfin!), je retourne à mes révisions!

4 avril 2013
Jour des résultats

14 juin 2013
Et voilà, j’ai fait ma pré-rentrée. Rencontre avec la promo, essayage des tenues de stage, découverte du planning de formation. Effervescence. Et premières questions. Les lieux de stage, le financement, l’organisation familiale… J’avoue que tout ça n’est pas très clair pour moi.
Hâte et peur en même temps. Hâte de commencer, d’apprendre, de découvrir… Et peur. Peur parce que les stages peuvent être assez loin de chez moi, avec des temps de trajet assez conséquents. Je le savais en passant le concours, pas de mauvaise surprise là-dessus, mais ça ne m’empêche pas de stresser un minimum. Par rapport à Georges et Amélie, par rapport aux frais de route, par rapport à… Mon âge! Oui oui, mon âge! Est-ce que j’apprendrai aussi facilement à 36 ans qu’à 20 ans? Comment se passera l’intégration en équipe pour une « vieille » débutante? Comment vais-je appréhender les rapports de hiérarchie?
Je vais découvrir un métier, mais aussi une autre façon de travailler. J’ai pris l’habitude d’être seule, je vais travailler en équipe. Travailler sous le regard des collègues, voilà quelque chose dont j’ai perdu l’habitude. Travailler avec des filles. Beaucoup de filles. Avec des histoires de filles.
Hâte et peur donc.
Mais surtout hâte!

Et pour fêter ça, nouveau blog. Parce que je ne suis plus auxiliaire de vie mais élève aide-soignante. Vieux et merveilles continue sa vie, parce que j’ai encore plein de choses à y écrire, et surtout parce que mine de rien, j’y suis drôlement attachée à ce blog, et encore plus à tout ce qu’il m’a permis de faire. Je serai donc tantôt ici tantôt là-bas… En attendant le diplôme! Continuer la lecture

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Déclaration de conflits d’intérêts

J’aimerais pouvoir déclarer que je n’ai pas de conflits d’intérêts. Que je travaille dans l’intérêt-de-mes-patients-et-puis-c’est-tout. Comme à peu près tout le monde, j’ai subi la visite médicale pendant mes études. J’en garde une réglette à ECG et un disque à … Lire la suite Continuer la lecture

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Émotion, un non-dit au sein de notre exercice

Intégralité de l’article écrit pour l’atelier Émotion, un non-dit au sein de notre exercice, présenté vendredi 18 janvier au Congrès National des internes de médecine générale 2013 de Tours


Partie 1 : vécu du non-dit

Extrait de l’article Six Feet Under, publié en août dernier sur le blog :
«Il est 1 heure du matin, une vague furieuse de patients s’est écrasée sur la digue des urgences. On comble la brèche qui inonde le service. C’est le bordel. Partout. Rien de vraiment urgent. Mais le nombre fait l’urgence. Alors on s’agite, en réponse à l’afflux. Et puis ce service de médecine qui appelle pour la seconde fois. Un décès. Une chambre implantable à retirer. Je leur dis que je termine ce que j’ai commencé, et que je monte dans la foulée. Ça ne me dérange pas. Une façon de souffler, de quitter cette agitation confuse et artificielle qui use les urgences. Je m’apprête à monter. Je le signale au médecin sénior. Un quart d’heure, pas plus. J’ai l’habitude de ces gestes. Elle attrape le téléphone, et appelle le service en réponse. C’est le bordel en bas ! Ce n’est pas une urgence. Ils feront ça au funérarium demain. Elle raccroche. Je boue de colère.
Il est désormais 7 heures du matin, passées de trente minutes. Le patient pour lequel j’ai prescrit une radio est parti. Je suis dans le sous-sol de l’hôpital, j’approche de la porte du funérarium. Merde. Une infirmière et une aide-soignante du service de médecine m’y attendent. Elles ouvrent. 
Un vaste débarras. Une fenêtre rafistolée avec du carton. Un sol tâché. Des placards ouverts. Sur un côté de la pièce, un réfrigérateur de taille plus qu’humaine. Des portes métalliques, plus en accord avec l’image d’une morgue dans mon imaginaire. Mais mon patient est là-bas, sur un brancard aligné avec d’autres, le long du mur opposé.Merde. Le drap sous lequel il gît est tâché, à hauteur des narines. Deux galettes brunes impriment le relief de son visage sur le tissu. Et cette odeur. On soulève le drap. Le patient est en costume, cravate nouée autour du coup. Les mains sont croisées sur la poitrine. Le teint cireux, presque gris, mais serein. Je commence à dénouer sa cravate, et…
Arrêt sur image. 
Ce visage, je le connais. 
Mes neurones déchargent. 
Ce visage.
Patient de 60 ans, hospitalisé dans mon service deux semaines plus tôt pour la découverte de métastases cérébrales sur fond d’adénocarcinome gastrique multi-métastatique. À la retraite depuis moins d’un an, sa tumeur découverte trois mois plus tôt lors d’un bilan d’anémie, et une première cure de chimiothérapie en juillet… 
Ce visage. 
Je le revois me demander, lucide, le jour où je leur explique que ce qu’on voit sur le scanner cérébral est une nouvelle métastase : est-ce que j’en ai pour longtemps ? Sa femme et sa belle-soeur sont présentes lors de cet entretien exceptionnel pour lequel j’avais viré mes co-internes du bureau. Je leur réponds qu’il faut avancer par étapes. La prochaine consultation avec l’oncologue a lieu le lundi suivant, et la chimiothérapie est programmée au décours. Je leur réponds qu’ils doivent se concentrer sur cette prochaine étape. Je crois que ça l’apaise. Je ne suis pas sûr. Moi, ça m’apaise. »

Des histoires de ce type, on en a tous à raconter. Le problème n’est pas tant de vouloir les raconter, mais de pouvoir les raconter au moment approprié, avec la personne appropriée et dans un contexte approprié.


Partie 2 : la place du non-dit dans notre formation


Pendant le deuxième cycle, la faculté dans laquelle je me suis formé ne proposait pas de groupes de paroles ou d’échanges. L’externat m’apparaissait centré sur un objectif, l’ECN. Durant cette période, et d’un point de vue strictement professionnel, rien d’autre ne me semblait avoir d’importance. Autour de cet axe gravitait la base de ma formation scientifique, ne laissant que peu de place à la composante humaine de notre future profession.
Ce constat est probablement en rapport avec le statut d’externe qui est à la fois étudiant et professionnel de santé hospitalier. Une ambivalence, définie par un double statut, qui complique le positionnement de l’individu sur les émotions ressenties. Doit-il se considérer comme un observateur étudiant ou un soignant pratiquant ? Si je suis étudiant, donc observateur extérieur, ma souffrance est-elle légitime face à celle des soignants du service ? Mais si je suis soignant, puis-je m’autoriser à souffrir, plutôt que de garder une distance et une certaine objectivité ?
Le statut d’externe pourrait donc se caractériser par une ambivalence quant à la gestion et à l’expression des émotions.
Entre les deux, la cinétique qu’entretient la préparation au concours permet de répondre de manière provisoire à cette ambivalence délicate. La caution scientifique du concours s’impose alors et permet de soulager l’émotion brute en la niant. On se dit qu’une fois interne, la gestion de l’affect fera parti de notre quotidien, qu’elle sera une part de notre mission et de ce qu’on attend de nous. D’ici là, ça peut bien attendre.

Alors apparaît l’internat, enfin. Une consécration. L’angoisse aussi. Première émotion officielle a géré. L’angoisse de la garde, de l’inconnu, de la solitude. L’angoisse, partout. Dans le train, la voiture, le service, le box des urgences, la chambre de garde. L’angoisse lorsqu’on nous tend le téléphone de garde ou d’astreinte, et que le chef part pioncer en pensant tout haut ces deux mots : oublie moi.

L’année dernière, lorsque j’ai commencé mon premier semestre d’internat, il m’a été donné la possibilité de m’inscrire au groupe BALINT, et je m’y suis inscrit.
Je ne me suis jamais présenté, et le groupe a fermé pendant l’année. J’ai donc à ce moment précis perdu une possibilité d’échanger autour de ma pratique et de mes émotions.
La question est : pourquoi ne me suis-je donc pas présenté en groupe de discussion ?
Deux réponses : trop soudain et trop formel.
Le changement de statut est brutal. De l’ambivalence du double statut, nous voilà devenus soignants. Nous avons pourtant une carte étudiante, et nous continuons de garder le nez dans les bouquins ou les mensuels de formation continu, mais sur le terrain, la réalité est plus tranchée, parce que nous devenons décisionnaires. On s’est préparé scientifiquement à franchir le cap. La théorie est là, plus ou moins solide, et on repose tout entier dessus. Par contre, affectivement, le bagage est vide, nous sommes nus et désarmés. On m’a dit BALINT. J’ai pensé Alcoolique Anonyme. Aucune anticipation dans notre formation pour gérer la gestion de la perte de cette ambivalence. Ce qui paraissait normal est soudain stigmatisé après l’ECN, et nous ne sommes pas assez préparés à gravir cette marche.
Par ailleurs, le caractère formel de cette proposition en début d’internat n’engage pas à l’expression de ce qui n’est pas dit ou ne peut être dit en stage. Je crois que j’étais effrayé aussi, effrayé par la perspective de mettre en scène la parole. Et comme tout sujet ambivalent qui se sent stigmatisé, apparaît ce que Miller et Rollnick appelle en addictologie une résistance. Je me suis dis que je n’avais pas besoin de ça, que j’étais suffisamment fort pour gérer ça, et que ça me ferait toujours des histoires de chasse à raconter plus tard ; on pense généralement que ce sont les coups les plus durs qui font les meilleures récits.

Voici donc deux raisons pour lesquelles je ne me suis finalement pas présenté à ce groupe de discussion, groupe qui n’a pourtant plus à faire ses preuves.
Le bagage scientifique de notre formation est formidable. Mais il est regrettable que l’expression de l’émotion soit inexistante pendant l’externat et remisée au rang d’option pendant l’internat. Reste bien l’espace de la machine à café où s’échangent les anecdotes mais l’essentiel ne reste-t-il pas là encore non dit ?

Partie 3 : Blog et communauté d’internautes : une réponse parmi d’autres

Au début de mon externat, je tenais un blog. J’y disais toutes ces choses que je vivais. Je tentais de verbaliser ces émotions qui bourgeonnaient au quotidien dans les services hospitaliers. Patrons de services, chefs de clinique, doyen, tout le monde y passait. Mais l’anonymat du web a eu raison de ce premier essai. J’ai abdiqué devant l’absence de lecteurs.
J’ai compris que l’acte de dire ne suffisait pas à apaiser le quotidien que je tentais d’exprimer maladroitement. Il me fallait encore trouver la structure qui saurait capter le message et le décoder.
J’ai ouvert un nouveau blog, deux ans plus tard. L’ECN, les premiers jours de l’internat. 7000 étudiants qui au même instant plongent tous dans le même bain. Il y a eu un premier écho. J’ai senti que mes billets entraient en résonance avec des lecteurs qui se régularisaient.
La première année est ensuite passée par là, avec son rouleau compresseur de vie, d’émotions et de non-dits. Il m’a alors semblé que le non-dit était renforcé par l’absence de qualités d’écoute de notre environnement professionnel. Qualité au sens d’une capacité nécessaire à l’amorçage, à la canalisation et au recueil de l’information de celui qui souhaite « dire » ses émotions.
Un article de blog est une bouteille à la mer. Mais le web augmente les possibilités qu’une écoute adaptée trouve le message, se l’approprie, et vienne échanger avec celui qui « dit ». Dans un service hospitalier, cette chance de pouvoir s’exprimer est infime tant l’environnement et les conditions de travail ne se prêtent pas à cette délivrance, et cette chance se réduit avec le temps.
Les communautés de blogueurs ont la capacité de multiplier par un facteur exponentiel la propagation du message, et la probabilité qu’il soit entendu par une oreille adaptée. Les réseaux se forment non par invitation formelle, mais par le biais du hasard, de la sensibilité et de la résonance. Un groupe de pair sur-mesure.
J’ai découvert sur le net une vaste communauté de médecins, d’internes, de soignants ou de patients blogueurs, vivant et revivant encore ces instants que j’avais une ou plusieurs fois vécu, mais sur lesquels il ne m’avait pas été donné la possibilité de témoigner. Et ce que je n’ai pas su prendre dans ma formation scientifique, je l’ai trouvé là, sur le net, sur les blogs, le mien, et tous les autres autour desquels je gravite timidement.
Une réponse parmi d’autres pour ne plus souffrir du non-dit.

Contrat Creative Commons

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Post-it #2

« Vous pourriez aussi me noter une boîte de pastilles Loïc ? » « … » . « AAAAH !!!!!! LOYC !!! Des Spasfon® Lyoc !! » Continuer la lecture

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De nombreux médecins sont aveugles et sourds

Je vous ai déjà parlé de la problématique des conflits d’intérêts . La polémique sur les pilules de dernières générations et l’article magnifique du Monde a entrainé des réactions violentes des spécialistes mis en cause. J’ai ainsi tout récemment visionner l’interview du Pr Nizan . Je dois dire que cette interview montre la cécité et […] Continuer la lecture

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Patients

Note de lecture Une fois n’est pas coutume, et de toute façon, étant donné le nombre d’articles sur ce blog, on ne peut pas dire non plus qu’il y ait vraiment des coutumes. A propos d’un livre, intitulé Patients… C’est au cours d’une journée d’étude consacrée aux traumatisés crâniens, il y a quelques années, que […] Continuer la lecture

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