Archives mensuelles : septembre 2011

Pierre

La première fois que je vois Pierre, c’est dans mon cabinet. Il est un ancien patient du Dr Pouêt-Pouêt, un généraliste qui exerçait encore il y a quelque semaine dans un village voisin. Pour entrer dans mon cabinet, Pierre ne peut pas le faire de face, il doit rentrer de biais. C’est que Pierre est Continuer la lecture

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Le plus mauvais CV du monde

Lorsque Marc Accadia était jeune médecin, on a essayé de le faire entrer dans le moule. Il a résisté. Il résiste encore.


Déontologie médicale et indépendance professionnelle

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La guerre des Alzheimer

Depuis une semaine, c’est la panique chez les alzheimerorologues : il serait question que la commission de transparence de la Haute Autorité de Santé publie un avis qualifiant de faible l’intérêt des médicaments anti-alzheimer.


Médicaments

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Robert

Robert est un nouveau patient. Il a 79 ans et une liste très très longue de maladies. Et quand je dis une liste, je parle d’une vraie liste en papier avec des trucs écris au stylo dessus, que Robert transporte partout. C’est d’ailleurs le principal sujet de notre première rencontre : recopier la liste de Robert Continuer la lecture

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Virtual health : Du matériel médical 3D pour des scenarii pédagogiques réalistes

Le mois d’Août est généralement calme, 2011 n’aura pas dérogé à la règle. L’occasion idéale pour tenter d’améliorer l’environnement médical virtuel de Second Life par quelques créations.

J’avais débuté l’an dernier par des objets volumineux et complexes (hélicoptère, ambulance), il me reste donc à réaliser tout le petit matériel qui a pu manquer l’an dernier au réalisme des scenarii de Continuer la lecture

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Radio IFM = Radio Sanofi

Il est temps de renommer la WebRadio de Jean-François Lemoine. Ce sera beaucoup plus simple pour tout le monde.


Désinformation

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Femmes du monde

Elles ont des noms à l’ancienne un peu démodés, Pénélope, Philomène, Blanche, Rosalie … Elles ont des enfants en bas âge et aussi des plus grands, parfois déjà des petits enfants. Des enfants à la maison et des enfants au pays. Des enfants pour qui elles font tout, pour qu’ils aient une vraie chance dans […] Continuer la lecture

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Jacqueline

Jacqueline est une petite dame blonde d’une cinquantaine d’années que je rencontre pendant les premières semaines de mon internat. C’est l’une de mes toutes premières patientes dont j’ai la responsabilité pendant mon stage en Pneumologie. En fait, l’une des toutes premières patientes que je gère seul, avec les conseils avisés de mes chefs, mais seul. Continuer la lecture

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Et si le monde de la santé du futur était déjà là ? Le meilleur des mondes ?

De tout temps, les médecins ont intégré les évolutions scientifiques, techniques et technologiques dans leurs pratiques. Parfois avec des difficultés initiales, quand les évolutions vont contre les « idées reçues » et tout autant contre « la force des habitudes ». Il en sera toujours ainsi, mais aujourd’hui tout s’accélère.


Médecine 2.0

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Les maisons de santé pluridisciplinaires

Il y a parfois des téléscopages de l’actualité… locale.
Cela fait maintenant plusieurs mois que les différentes collectivités locales de nos vallées, veulent créer des maisons de santé pluridisciplinaire.
Nous observons donc avec circonspection nos collègues de la vallée de la Bidouille, à 20 km environ qui finalisent avec l’ARS leur projet de MSP.
Je dis circonspection parce qu’il nous parait peu probable que ce simple outil qu’est une MSP suffise à attirer quelqu’un à l’année dans ce coin de montagne plutôt rude et peu habité.
Le couple de médecins qui occupe le poste depuis des années fait beaucoup de traumatologie du ski depuis des années dans une station assez importante.
Agés d’environ 60 ans, ils travaillent en secteur 2, ce qui leur a permis de s’adapter progressivement à la demande. Leurs mi-saisons sont par contre, extrèmement calmes, mais lorsque l’hiver a permis de rentrer, grâce au secteur 2, un chiffre d’affaire très conséquent, on peut voir ces périodes avec plus de sérénité… de  petits mois d’avril mai juin octobre et novembre ne sont pas très inquiétants.

En secteur 1, le ou les successeurs vont avoir beaucoup de mal à joindre les 2 bouts…. Le chiffre d’affaire ne sera jamais à la hauteur pour pouvoir vivre correctement, et le projet nous parait bancal.

D’un autre coté, la commune de Troufignan, que nous avons quittée il y a presque 2 ans, fait ce qu’elle peut pour obtenir elle aussi des subventions pour créer une maison de santé officielle. J’en ai déjà parlé ici ou.
Il n’y aurait pour l’instant qu’un seul médecin éventuellement intéressé par cette MSP, et comme nous sommes toujours en zone normalement dotée, il est donc difficile d’obtenir des financements.
Mais si chaque commune du coin veux une MSP, Troufignan ne doit pas être en reste !

Entre La vallée de la Bidouille et Troufignan, il y a St Frusquin, où nous sommes, commune riveraine de Troufignan, l’agglomération est seulement à 3 km du centre ville de sa prestigieuse voisine. Seulement, c’est la commune qui monte en ce moment. Plus dynamique que sa voisine, elle attire les équipements touristiques et sportifs ainsi que les services. Supermarché, bowling, restaurants, centre sportif bien équipé, résidences de loisir, nouveaux kiné, nouveau dentiste, et maintenant un centre médical avec 3 praticiens (alors qu’il n’y en avait plus un seul il y a seulement 2 ans et demi).
Or donc, St Frusquin aussi veut sa MSP !
Déjà propriétaire des locaux que nous occupons, la commune veut financer un grand centre où seraient rassemblés un certain nombre de services (secours montagne – Pharmacie – centre médical – centre de kiné, dentiste, IDE, ostéopathe, orthophoniste, podologue…) le tout jouxtant un centre sportif en plein développement, accueillant des équipes sportives nationales…
L’ensemble des professionnels de santé a de bonnes relations et a accepté le principe d’un regroupement, qui, s’il ne parait pas indispensable en l’état, parait néanmoins potentiellement intéressant.
Qui ne voudrait travailler dans des conditions de rêve comme celles ci ?
Reste le problème du coût. Il y a 10 à 20 ans, les professionnels de santé auraient eux mêmes financé le bouzin, mais les temps sont durs, et ce n’est plus d’actualité aujourd’hui.
Investissant dans la vallée de la Bidouille, l’ARS refuse le financement du projet. La commune cherche donc des investisseurs.

A première vue donc, le projet de St Frusquin parait le plus susceptible de fonctionner, même si ce n’est pas celui qui  bénéficiera des subventions publiques.

Il y a 15 jours, je reçois au cours de ma consultation, un homme d’environ 35 ans environ, en vacances dans la région avec sa famille.
Franchement, la pharyngite, l’érythème solaire, ou le panaris sont beaucoup moins intéressants que tout ce que l’on peut apprendre de nos interlocuteurs. Au bout de quelques minutes, donc, la conversation dérive sur son activité professionnelle. Il m’annonce qu’il est comptable dans une société qui propose des études de faisabilité pour des projets de MSP, explique que beaucoup de communes veulent leur MSP (ça, j’avais remarqué !) et que bien souvent la société pour laquelle il travaille tente de dissuader les collectivités locales de se lancer dans des projets hasardeux… (Ah tiens ?)
Comme je pose toujours des questions bêtes, je demande :
– « Finalement, l’avantage essentiel de travailler dans une MSP officielle,  par rapport à une simple association en SCM dans des locaux communs, c’est que les subventions de fonctionnement font baisser les frais des médecins qui s’y installent. N’est ce pas ? »
– « Pas du tout » me répond-il , « cela produit plutôt une augmentation des frais! »
Eh oui. Le cahier des charges est tel que le coût de fonctionnement d’une MSP est supérieur à celui d’une centre médical et paramédical ordinaire, et la fédération française des MSP et PSP le confirme sur son site. (chapitre : « état des lieux ») où il est également spécifié que le financement n’est pas non plus assuré…

Enfer et eczema suintant !
Mais alors, si cela peut éventuellement être agréable pour quelqu’un comme moi, qui est déjà installé, de travailler dans une belle structure toute neuve, quel est l’avantage d’un jeune médecin à s’installer en MSP ?
Cela ne parait pas du tout évident !
Si je pose cette question, c’est qu’en l’absence d’avantage financier décisif, les MSP risquent fort de ne pas attirer à la campagne, plus de médecins que les associations existantes de professionnels libéraux qui cherchent désespérément des associés depuis des années et en trouvent de moins en moins.

La semaine dernière, je reçois un élu local de St Frusquin, qui vient de faire une chute dans les escaliers. Fort heureusement sans gravité. les radio pratiquées ne montrent pas de fracture de cet avant bras douloureux.
Bien évidemment, passé les 20 minutes consacrées à la radio et aux soins, nous discutons un peu. Il me confirme les efforts du conseil municipal pour construire un nouveau centre de santé et les difficultés à rassembler l’argent pour le projet…

Là, j’ai fait ce que je n’aurais pas du faire. Je lui ai simplement dit que nous étions tous assez bien installés et qu’il n’était peut être pas utile d’endetter la commune, c’est à dire les gens d’ici, pour un projet qui n’aurait sans doute qu’un intérêt marginal pour eux et pour les touristes…
Il est tombé des nues !
– « Pourtant, tout le monde dit qu’il faut une MSP pour attirer les professionnels de santé dans des communes rurales où ils ne veulent pas venir…Sans MSP point de salut ! »

Voilà. Tout est dit ! On fonctionne sur des croyances, ou est-ce moi qui travaille du chapeau ?
Mais voyons tout cela de plus près :
Même en cherchant bien dans la presse médicale, on ne trouve aucun article critique sur les MSP. Quand j’écris critique, j’entends bien sûr une simple enquête d’investigation sur ce que cela signifie de travailler en MSP par rapport à travailler dans un centre médical ordinaire.
C’est sur le net que j’ai fini par trouver le site de la Fédération Française des Maison et des Poles de santé Pluridisciplinaire. (Un site hébergé par Medsyn, émanation du syndicat MG France, donc).
Plutot que de tout expliquer, je préfère vous faire un copier-collé d’une partie de leur texte explicatif, dont j’ai surligné quelques passages:

« Qu’est-ce qu’une maison de santé ?
La définition d’une maison de santé est donnée par l’article L. 6323-3 du code de Santé Publique.:
« Art. L. 6323-3. – La maison de santé est une personne morale constituée entre des professionnels médicaux, auxiliaires médicaux ou pharmaciens.
« Ils assurent des activités de soins sans hébergement de premier recours au sens de l’article L. 1411-11 et, le cas échéant, de second recours au sens de l’article L. 1411-12 et peuvent participer à des actions de santé publique, de prévention, d’éducation pour la santé et à des actions sociales dans le cadre du projet de santé qu’ils élaborent et dans le respect d’un cahier des charges déterminé par arrêté du ministre chargé de la santé.
« Le projet de santé est compatible avec les orientations des schémas régionaux mentionnés à l’article L. 1434-2. Il est transmis pour information à l’agence régionale de santé. Ce projet de santé est signé par chacun des professionnels de santé membres de la maison de santé. Il peut également être signé par toute personne dont la participation aux actions envisagées est explicitement prévue par le projet de santé. »

Donc, des professionnels de santé, un exercice des soins de premier recours et un projet de santé.
Comme il n’y a pas de « labellisation », toute structure peut s’appeler maison de santé. Par contre, dès que des financements publics sont sollicités, la confirmation doit répondre à un cahier des charges dressé par la DGOS : au moins deux médecins généralistes et un au moins un professionnel paramédical (infirmier, kinésithérapeute, …). Ces professionnels ont en commun un projet de santé pour la population qui les consulte.
Le développement des maisons de santé, encore appelées maisons de santé pluriprofessionnelles (MSP), favorise, au-delà des fonctions de coordination, l’émergence de nouvelles pratiques professionnelles.
La majorité des professionnels de santé qui travaillent en maisons de santé cherchent à élargir leur offre de soins à leurs patients à celle de santé publique organisée sur un territoire (continuité des soins, éducation thérapeutique, …).
Etat des lieux
Il existe plus de 200 maisons et pôles de santé en France. Ce mode d’exercice regroupé étant de plus en plus prisé des professionnels, tout particulièrement des jeunes médecins. Les réalisations qui marchent sont souvent marquées par une prise en compte des attentes des professionnels et la présence d’un leader. Les échecs sont souvent consécutifs au désengagement des pouvoirs publics qui n’accordent pas l’aide escomptée par les professionnels. Plusieurs modes de réalisation existent depuis la création sur des fonds propres des professionnels à des créations sur des fonds publics des collectivités territoriales et/ou de l’assurance maladie. Les différents modes de coordination reposent entre autres sur l’exercice protocolé, les réunions de concertation mono ou pluridisciplinaires, la continuité des soins, l’éducation thérapeutique des patients, la maîtrise de stage, l’utilisation des alertes informatiques pour la relance des patients dans le dépistage et la prévention, l’établissement et le contenu d’une charte éthique.  Les maisons de santé nécessitent un investissement important d’un leader pour mener à bout le projet. Elles ont un coût d’investissement et de fonctionnement supérieur à celui d’un cabinet « classique » actuellement porté par les seuls professionnels.  Outre le financement, des questions concernant ces maisons et pôles de santé restent à ce jour en suspens, comme la définition de la population cible de professionnels dont les zones d’intervention sont différentes, la délégation des tâches et les règles du partage des informations qui nécessitent des adaptations réglementaires.
Avantages
L’augmentation du nombre de ces regroupements doit participer à une meilleure répartition géographique des médecins en organisant l’offre des soins dans une approche territoriale cohérente,  car ils fixent géographiquement une unité d’offre de soins. Ils améliorent les conditions de vie privée et professionnelle de ses membres, évitant ainsi le « burn-out » trop souvent d’actualité. Ils facilitent l’arrivée des jeunes médecins qui plébiscitent l’exercice en groupe. Ce  mode d’exercice à condition qu’il soit coordonné et protocolé, correspond à une démarche d’amélioration des pratiques et facilite son évaluation. »

Tout cela fleure bon le jargon technocratique… n’est ce pas ?
Et… euh, Ah …au fait, les financements viennent du FIQCS (fonds d’intervention pour la qualité et la coordination des soins, dans les conditions prévues à l’article L. 221-1-1 du code de la sécurité sociale

 Son montant est fixé chaque année dans la loi de financement de la sécurité sociale.
Donc, on ne sait pas d’une année sur l’autre, combien on va avoir.
J’imagine le grand frisson chaque fin d’année. « Vais-je avoir un financement FIQCS ou vais-je me retrouver avec deux secrétaires que je ne peux plus payer? »  Pour mémoire, je vous rappelle que les professionnels de santé sont les employeurs et que le licenciement économique d’une des deux secrétaires de notre centre médical, nous a couté 24 000 euros il y a deux ans (d’ailleurs, je n’ai pas fini de payer !)
Autre chose : les professionnels des maisons de santé peuvent se voir « confier », si nécessaire par force de loi, des missions de service public ordinairement dévolues aux établissement de santé (articles L6112-1 et L6112-2 du code de la santé publique) : 
1° La permanence des soins ;
2° La prise en charge des soins palliatifs ;
3° L’enseignement universitaire et post-universitaire ;
4° La recherche ;
5° Le développement professionnel continu des praticiens hospitaliers et non hospitaliers ;
6° La formation initiale et le développement professionnel continu des sages-femmes et du personnel paramédical et la recherche dans leurs domaines de compétence ;
7° Les actions d’éducation et de prévention pour la santé et leur coordination ;
8° L’aide médicale urgente, conjointement avec les praticiens et les autres professionnels de santé, personnes et services concernés ;
9° La lutte contre l’exclusion sociale, en relation avec les autres professions et institutions compétentes en ce domaine, ainsi que les associations qui œuvrent dans le domaine de l’insertion et de la lutte contre l’exclusion et la discrimination ;
10° Les actions de santé publique ;
11° La prise en charge des personnes hospitalisées sans leur consentement ;
12° Les soins dispensés aux détenus en milieu pénitentiaire et, si nécessaire, en milieu hospitalier, dans des conditions définies par décret ;
13° Les soins dispensés aux personnes retenues en application de l‘article L. 551-1 du code de l’entrée et du séjour des étrangers et du droit d’asile ;
14° Les soins dispensés aux personnes retenues dans les centres socio-médico-judiciaires de sûreté
La liste est longue. Tout ne nous concerne pas, mais je vois déjà un certain nombre de tâches que je fais tout au long de l’année par obligation déontologique, mais qui peuvent m’être imposées par la loi si je signe un contrat d’exercice en MSP officielle avec financement FIQCS. 
De plus, aucun financement n’est prévu pour l’exécution de ces taches… 

En clair, si vous acceptez de venir travailler dans ces espèces de néodispensaires, vous vous exposez à devenir corvéables à merci pour toute mission dite de service public, vous n’aurez aucun avantage du salariat, ni aucun bonus d’honoraire.
Vous pourrez toujours vous consoler en vous disant que l' »exercice protocolé », c’est trop de la balle, en somnolant pendant les « réunions de concertation mono ou pluridisciplinaires », ou encore en établissant un « projet de soin commun et pluridisciplinaire » (« on dirait qu’on serait un groupe de docteurs et d’infirmières qui voudrait soigner des gens, en étant très très très gentils et pas chers du tout !!!…).

Au chapitre des avantages à ce type d’exercice, je vois essentiellement la possibilité de faire un peu autre chose que du soin, avec l’enseignement thérapeutique et des actions de prévention. 
Mais en fait, il m’arrive déjà de faire des actions de prévention auprès de jeunes, en addictologie (même si je doute de l’efficacité de ces campagnes) et des formations en tabaco ou autre pour le personnel soignant.
Nous envisageons également d’animer des réunions d’enseignement thérapeutique sur la nutrition pour des obèses ou sur la gestion du diabète.
Donc l’avantage me parait très mince.

Fort de cette analyse, j’ai interrogé mes amis, mes connaissances dans le milieu médical et mes correspondants médecins sur Twitter. J’ai tout de même reçu plus de 20 réponses de jeunes médecins.
Merci donc encore à DrMilie, à Jaddo, à DrStéphane, à sous-la-blouse, à DrVentouse, à gglaurent, à SoleildeMarseille, à PerrucheG et tout particulièrement à Fluorette qui s’est longuement exprimée sur le sujet.
– Tous, ou presque, plébiscitent l’exercice en groupe.
– Peu d’entre eux connaissent bien la différence entre un centre médical et paramédical ordinaire comme il y en a encore des centaines en France, et une Maison de Santé Pluridisciplinaire officielle, avec (possibilité de) financement public et cahier des charges maousse costaud.
D’où, sans doutes une certaine confusion.
– La plupart hésitent à s’installer. L’exercice libéral rebute. Certains franchissent tout de même le pas, avec un peu d’appréhension. BRAVO ! 

A tous, j’ai envie de dire : L’exercice en groupe pluridisciplinaire m’a apporté énormément et continue de me combler ! Je le pratique depuis des années. C’est encore possible. La qualité de vie est assez bonne.
Le seul inconvénient de cet exercice, ce sont les honoraires beaucoup trop bas qui nous empêchent d’investir dans des bâtiments ou du matériel de diagnostic, et même, de prendre le repos dont nous aurions pourtant besoin un peu plus souvent (à peine 3 à 4 semaines de congé dans une année ordinaire, c’est peu  si l’on considère que nous travaillons environ 20 WE dans l’année).

Mais attention. Les MSP officielles me paraissent être un vrai « bâton merdeux » si vous me pardonnez l’expression.
Cahier des charges lourd. Financement très incertain et ne compensant pas le surcoût liés au cahier des charges. Surtout, renoncement à ce qui reste encore de notre liberté professionnelle.
Pour moi, c’est surtout un gaspillage d’argent public et une tentative de plus, de la part de ceux que j’appelle « les technocrates », pour prendre le pouvoir sur cette engeance encore un peu trop libre que constituent les libéraux.

Si les maisons de santé pluridisciplinaires « n’apportent rien de nouveau », pourquoi alors l’état présente-t-il ce machin aux élus locaux, comme LA SOLUTION pour sauver la démographie médicale dans leurs campagnes ?

Il me parait assez évident que c’est une manière de détourner le débat.
Le problème essentiel des médecins libéraux d’aujourd’hui, est la trop grande modicité des honoraires du secteur 1 et l’impossibilité qui leur est faite de s’en affranchir. Les médecins ont perdu confiance dans le système. L’exercice libéral est trop mal payé aujourd’hui pour l’investissement financier afférent à ce que cette activité doit devenir. Le salariat devient plus intéressant, tout au moins en rendement horaire. Le flux des jeunes se dirige naturellement vers l’exercice salarié, rendant l’exercice libéral encore plus difficile…
La seule solution viable consisterait à remettre de la souplesse dans le système en ouvrant de (larges) espaces de liberté tarifaire pour les médecins. Retrouver le libéralisme en quelque sorte.
Je soutiens que cela couterait au final, moins cher à la population que ces investissements idiots dans des MSP condamnées à rester des coquilles vides.

Vouloir résoudre le problème de la désaffection de la médecine libérale rurale par les MSP sans résoudre le problème de son financement, c’est comme repeindre en bleu-blanc et rouge un vieux bateau non entretenu, sans avoir colmaté les voies d’eau qui sont en train de le faire couler.

C’est également mentir éhontément à la population et à ses élus !

Quant à moi, je parie une plaquette de crunch avec moi même que cette histoire de maison de santé plurimachin subventionnée par l’état ne va pas avoir d’incidence significative sur le nombre d’installations en libéral, dans les années qui viennent.

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Web et DMP

Nous vivons dans un monde complexe. Il l’a toujours été, mais l’accélération est patente. Comme un monde dont la complexité augmente est principalement caractérisé par le fait que l’effet de levier est de plus en plus efficace pour ceux qui savent comment s’y prendre, voyons donc comment en profiter en santé.


Médecine 2.0

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L’efficacité de certains antibiotiques génériques est inférieure à celle du médicament original

Des éléments factuels laissent penser que l’efficacité clinique des antibiotiques injectables génériques pourrait être notablement inférieure à celle des médicaments originaux. Des études complémentaires sont indispensables du fait des enjeux de santé publique.


Médicaments

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Vous connaissez le Betapourrane Fort ?

Je suis alors interne aux urgences. Je me destine déjà à l’exercice de la médecine générale en cabinet de ville. Mais je dois faire encore quelques stages à l’hôpital avant de finir mes études. Cela fait un mois que je suis dans ce service. Je suis satisfait de ce stage, l’ambiance est sympathique, mes chefs Continuer la lecture

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Conférence-débat le 3 octobre 2011 : La vaccination antiHPV… ou la faim d’un long chemin

La vaccination antiHPV… ou la faim d’un long chemin Le Dr Philippe DE CHAZOURNES, président de Med’Ocean Le Dr Jean.Pierre SPINOSA (gynécologue-Lausanne ) et Mme Catherine RIVA (journaliste) auteurs du livre « La piqûre de trop » Le Dr Joël. PELERIN (médecin et généraliste –Med’Ocean – Ile de la (…)


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