Gestation pour autrui,  autorisée ou condamnée : Emmanuel Macron changera-t-il d’opinion ?

Bonjour A chaque jour son sujet bioéthique médiatique. Hier relance de la polémique sur le secret des origines paternelles après insémination artificielle. Aujourd’hui nouvelle tribune, dans Le Monde, visant à entrouvrir la porte légale à la pratique de la gestation pour autrui (GPA) : « On ne peut plus ignorer les enfants nés par GPA ». Les cent-dix […] Continuer la lecture

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De bonnes recommandations pour le contenu des plans d’analyse statistique dans les essais cliniques

C’est un point faible qui pourrait être amélioré par des recommandations proposées par des statisticiens et publiées dans le JAMA le 19 décembre 2017 (accès libre), avec un éditorial d’explication (avec paywall). Le titre « Guidelines for the content of statistical analysis plans in clinical trials » pour combler un vide en proposant d’avoir des plans d’analyse favorisant la transparence et le… Continuer la lecture

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Ventes historiques à Paris : après le Parti socialiste, le siège de l’Assistance Publique

Bonjour Tout est à vendre au sein du périphérique. Le siège de l’antique Parti socialiste comme celui de l’Assistance publique – Hôpitaux de Paris (AP-HP). C’est acté :  le plus grand CHU de France va vendre son siège social historique, aujourd’hui encore situé avenue Victoria, dans ce qui reste du vieux cœur battant de la capitale. Destination ? […] Continuer la lecture

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Thériaque : le grand retour

Depuis Galien, la thériaque a été proposée par les apothicaires comme remède à tous les maux. La composition de ce mélange de plus de cinquante plantes aromatiques et produits ésotériques a varié au cours des siècles, mais elle contenait immanquablement … Continuer la lecture Continuer la lecture

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BEOSARGH

J’ai adoré ce tweet. C’est exactement ça le problème : l’enseignement de la médecine est trop souvent aux mains de brutes épaisses. Obtuses. Archaïques. Sexistes. Racistes. Homophobes. Grossophobes. Et qui le sont impunément. https://t.co/DPZshewMR9 — (((MartinWinckler))) (@MartinWinckler) 16 janvier 2018 … Continuer la lecture Continuer la lecture

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37 cas officiels de salmanellose Agona (Exmed)

 

 

37 cas officiels de salmonellose Agona

    
Les hurlements des parents scandalisés par le risque de certains laits infantiles pour leurs bébés, et demandant réparation juridique par centaines, mobilisent les observateurs. Quelle est l’ampleur objective de cette «épidémie» ? Au 12 janvier 2018, les bactériologistes auraient authentifié 37 cas en France survenus depuis avril  2017.
Un petit tour sur le site de l’Institut Pasteur, centre de référence des salmonelloses, nous  rafraichit la mémoire
« En France, une des plus importantes épidémies, dont la source n’a pu être identifiée, survenue fin 1985, aurait touché 25 000 personnes d’après l’estimation la plus faible.»


Garder les yeux ouverts face au réel, ou porter des jugements immédiats sous le coup de l’émotion ?

François-Marie Michaut, CO d’Exmed 17-18 janvier 2018 Continuer la lecture

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Alors Voilà. 2018-01-16 13:48:18

« J’ai eu l’immense chance de vivre un accouchement respecté, grâce à des sages-femmes libérales.Comme la plupart des femmes de ma génération, j’étais convaincue que la médicalisation de l’accouchement était la solution idéale pour ne pas mourir et ne pas souffrir. Au fur et à mesure de mes rencontres avec ces sages-femmes, ma perception de […] Continuer la lecture

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Mille et une voix s’élèvent pour dénoncer le garrot posé sur les hôpitaux français

Bonjour Une tribune et un cri. La tribune réunit mille signatures de médecins et cadres hospitaliers 1. On la trouvera sur le site de Libération. Le cri est celui d’une jeune infirmière qui compare l’hôpital à « une usine d’abattage ». Elle vient d’adresser une « lettre ouverte à Agnès Buzyn, ministre des Solidarités et de […] Continuer la lecture

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Les critères pour être auteurs d’un article de recherche évoluent-ils avec une science collaborative ? Oui

Ce sont 5 pages du JAMA qui ont été consacrées à un éditorial des rédacteurs sur le thème « Authorship and team science » (décembre 2017). Leur constat est que les équipes de recherches collaborent de plus en plus, et c’est souvent poussé par les financeurs : cela a des répercutions sur les auteurs des articles de recherche. Il ne s’agit pas… Continuer la lecture

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Dragi Webdo n°166: HTA, déprescription, bilans systématiques, scoliose, troubles cognitifs

Bonsoir! Les bonnes résolutions n’ont pas tenu… Mais pour me faire pardonner, voici les « red flags » de Choosing Wisely » concernant la pratique de la médecine générale: c’est à dire, les points de réflexion à avoir sur des « habitudes » qui ne seraient pas EBM et entraineraient du surdiagnostic et du surtraitement. (Pour les autres spécialités, il faut sélectionner ici!) . Et maintenant, les actualités de la semaine!
1/ Pharmacovigilance

L’antibiorésistance est une notion bien connue en infectiologie. Ce qu’il faut prendre en compte c’est qu’elle est aussi associée au risque de mortalité. Alors, épargnons les antibiotiques!

Les diurétiques thiazidiques sont des traitements de première intention dans l’HTA. Une étude récente met en évidence une sur-risque de cancer cutanés (hors mélanome) chez les patients traités dans une étude cas témoins (on est pas dans du grand niveau de preuve). Cela concernait surtout les fortes doses (50 000mg d’hydrochlorothiazide, soit environ 6 ans de traitement à 25mg/jour. Cela ne remet pas en question le bénéfice du traitement, mais il faudrait peut être en privilégier un autre chez les patients à risque de cancer cutané (ou avec antécédent de cancer cutané).

L’ANSM rappelle le « bon usage » de l’ibuprofène suite à une étude retrouvant une augmentation du risque de perturbations de la physiologie testiculaire chez des hommes traités pendant 6 semaines par 1200mg / jour de ce traitement. Pour nuancer ce résultats, il faut d’abord dire que cette étude a inclus 31 patients seulement et que la durée de 6 semaines à cette dose, c’est pas courant, et d’autre part que ces modifications physiologiques ne se sont pas accompagnées de troubles de la fonction comme des troubles de la fertilité, de la libido ou de l’érection. (A cette posologie là, il y a certainement plus de risque d’avoir un ulcère).

2/ Dépistage
Voici une nouvelle méta-analyse publiée dans le BMJ retrouvant l’absence de bénéfices aux bilans de santé systématiques  en terme de mortalité, de morbidité, d’hospitalisation, d’invalidité, mais avec une augmentation du nombre de diagnostics et de comorbidités des patients (notamment d’hypertension et de dyslipidémie).
L’USPSTF (HAS américaine) s’est prononcé contre le dépistage systématique des scolioses structurales idiopathiques chez les enfants asymptomatiques compte tenu des nombreuses scolioses légères asymptomatiques non évolutives.
3/ Cardiovasculaire
Je voudrais commencer par commenter l’étude FLAHS 2017, étude évaluant des patients hypertendus volontaires. Selon l’auteur de l’étude, il y aurait un recul désespérant car seulement 57% des patients hypertendus seraient contrôlés, que ce chiffre stagne depuis 2010, que la prescription de monothérapies augmente au dépend des bithérapies et des ARAII (« les  courriers de l’Assurance Maladie destinés aux MG n’y sont probablement pas non plus étrangers » et donc à cause des MG) mais heureusement, les diurétiques diminuent. Reprenons: le chiffre de contrôle tensionnel stagne avec une baisse des bithérapie, c’est donc que des traitements étaient inutiles, si les monothérapies suffisent à avoir le même chiffre: moins de traitement, moins d’effets indésirables. Les ARA II n’ont pas démontré de bénéfice en terme de mortalité, contrairement aux IEC. Or la « ROSP », pour le coup, encourage la prescription préférentielle d’IEC par rapport aux ARAII, c’est donc plutôt une bonne chose pour les patients et pour la santé publique. Les diurétiques diminuent, c’est dommage je dirais… un traitement peu cher avec des preuves d’efficacité importantes, notamment en première intention; en tous cas, bien plus importantes que les bêta-bloquants qui restent recommandés (en France, parce qu’outre atlantique, ils les ont retiré) . Quand on regarde les chiffres en pourcentage de patients traités: 37% ont des ARAII et 35% ont un bêta-bloquant (ouille!!!), puis viennent les classes plus efficaces: IEC à 27%, diurétiques à 23% et inhibiteurs calciques à 30%. Enfin bon, je changerai peut être mon point de vue quand Bayer me payera 11 000€ d’hospitalité! Il est peut être regrettable que l’on n’a pas d’association recherchée entre la survenue d’évènements cardiovasculaires et les traitements/le contrôle et que l’on compare entre les années. Mais sinon, je suis quand même d’accord avec lui, on peut mieux faire sur le taux de patients bien contrôlé!
Ainsi, une étude du BMJ a mis en évidence à partir de SPRINT l’effet de l’ajout d’une nouvelle molécule à un traitement anti-hypertenseur améliorerait le bénéfice cardiovasculaire, avec une amélioration de 0,6% du risque absolue par classe d’antihypertenseur introduite, et ce sans augmentation significative des effets indésirables (même lors des quadrithérapies!) Le modèle utilisé est complexe, et prend en compte les particularités des patients. Ainsi un patient sous bithérapie avec une tension à 120mmHg n’a pas le même poids que celui sous pentathérapie à 135mmHg. Donc je pense que l’idée, n’est pas forcément de mettre une quadrithérapie à tout le monde, mais plutôt de ne pas rechigner de trop à aller vers la quadrithérapie si la tension n’est pas contrôlée.
Et sinon, est-ce vraiment « le mal » de déprescrire les traitements cardiovasculaires? Une étude de non infériorité Néerlandaise a déprescrit les traitements antihypertenseurs et anti-dyslipidémiques de patients à faible risque cardiovasculaire dans un essai contrôlé randomisé en cluster. Les patients devaient avoir un traitement dont l’indication n’était pas formelle selon les recommandations locales. Ainsi, ils avaient un SCORE « pré-traitement » estimé a 7% en moyenne et à 5% prédit à 10 ans sous traitement (ce qui est tout de même plutôt haut!) Les auteurs ont mis en évidence qu’il n’y avait pas d’augmentation du risque cardiovasculaire 2 ans après la déprescription quand elle s’était prolongée (+2% de risque dans le groupe déprescription versus +1,9% dans le groupe contrôle), même si la tension était légèrement plus élevée (+4mmHg) et de même pour la dyslipidémie (+0,07g/L de cholestérol total). Ainsi, déprescire sans risque d’augmenter le risque cardiovasculaire est tout a fait faisable quand on cible les traitements non recommandés (et c’est peut être pour ça qu’il ne sont pas recommandés!)

4/ Gynécologie
Un article du JAMA a étudié la réduction de mortalité chez les patientes atteintes de cancer du sein. Il est intéressant de voir qu’en 2000: cette réduction de mortalité était liée à 44 % au dépistage et à 56% aux traitements. En 2012, ce n’était plus que 37% de réduction lié au dépistage et 63% lié aux traitements. Un dépistage contesté au vu du surdiagnostic, dont le bénéfice sur la mortalité spécifique ce réduit par rapport à l’efficacité des traitements.


5/ Neurologie
Les troubles cognitifs légers (mild cognitive impairment) ont maintenant des recommandations par la société de neurologie américaine. Ainsi, il ne faut pas les négliger ou les attribuer à l’âge. Le bilan doit être le même que pour des troubles mnésiques plus avancés. Cependant, pour la prise en charge, il est recommandé de traiter les facteurs favorisant, d’arrêter les traitements potentiellement impliqués (si possible) et de faire du sport 2 fois par semaine. Il faut expliquer au patient et à l’entourage qu’aucun traitement n’a de bénéfice à ce jour et les anti-cholinesthérasiques ne doivent pas être proposés (sauf si le patient insiste visiblement…)
C’est fini, j’ai été plutôt râleur cette semaine… A la semaine prochaine!
@Dr_Agibus

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LE DÉPARTEMENT DE L’HÉRAULT PLACÉ EN VIGILANCE ROSE ?


Depuis quatre ans, le dépistage systématique du cancer du sein des femmes sans facteur de risque proposé dès l’âge de quarante ans par une structure mobile dans l’Hérault est régulièrement questionné sur ce blog. Quelques éléments de réponse éclairants pour ne pas dire tourneboulants ont été récemment apportés.

Précisons que les recommandations de la Haute Autorité de Santé (HAS) comme les préconisations de l’Institut National du Cancer (INCa) invitent au dépistage par mammographie tous les deux ans les femmes sans facteur de risque âgées de cinquante à soixante-quatorze ansen les informant le plus clairement possible sur les tenants et aboutissants de cet examen.


Ce dépistage dès quarante ans ?

Il est logique de penser que plus on dépiste tôt, mieux c’est. Malheureusement, tel n’est pas le cas pour le cancer du sein avec cet examen dès cet âge du fait notamment des risques de surdiagnosticsou encore d’irradiationsrépétées.

Pour faire simple, la balance bénéfices / risques de cet examen en systématique chez les femmes entre quarante et cinquante ans est défavorable.
Outre l’âge en dehors des recommandations, le poids de la communication ?

La structure mobile questionnée dans l’Hérault est un camion qui sillonne les communes du département afin de faire bénéficier du dépistage pris en charge par l’assurance maladie les femmes de la tranche d’âge recommandée.

Pour les femmes plus jeunes, ce sont les communes hôtes qui financent l’examen. Et la communication autour de ce programme a de quoi interpeller à l’heure où les citoyennes sont en droit de recevoir une information la plus transparente possible.

Tout d’abord, on parle d’un mammobileet de mammotestce qui peut tromper l’œil non averti. Ni le courrier d’invitation, ni le site internet de l’association, ni le mammobile ne mentionnent clairement le terme « mammographie ».

Ensuite, on présente un examen « 100 % utile dès 40 ans », avec l’affirmation suivante « On a toutes à y gagner ». Ces formulations sont trompeuses.

Interpellé il y a quatre ans, l’INca alors dirigé par notre actuelle ministre de la santé avait sourcillé, reconnaissant je cite « quele programme national de dépistage organisé du cancer du sein porte sur la tranche d’âge 50-74 ans…

Pour la tranche d’âge 40-49 ans, les bénéfices attendus sont effectivement moindres alors que les risques sont plus élevés (cancers radio-induits, surdiagnostic)…

Nous considérons qu’il n’y a pas lieu, en l’état des évaluations et recommandations nationales actuelles, de proposer ni de soutenir un dépistage par mammographie à des personnes de 40-49 ans sans facteur de risque particulier, que ce soit ou non en mammobile…
Il revient à l’Agence régionale de santé (ARS) du Languedoc-Roussillon de se prononcer sur le sujet… »
Cette seule réponse de l’INCa vieille de quatre ans confirme que « 100 % utile dès 40 ans » pour des femmes qui « ont toutes à y gagner » sont des arguments qui en langage diplomatique vont à l’encontre des données scientifiques. En mode sans langue de bois, on parlerait plutôt d’affirmations mensongères.
Récemment, le sujet s’est retrouvé dans le viseur du site Dis-leur sous le titre : 

Cancer du sein : « Dépister en masse avant 50 ans, une hérésie ! »

L’article (malheureusement non en accès libre) donne la parole au Dr Cécile Bour, radiologue membre du collectif Cancer Rose qui pose bien la problématique exprimée dans le titre. De leur côté, les journalistes ont investigué et ce qu’ils ont relevé vaut son pesant de cacahuètes.

Tout d’abord, ce qui faisait sourciller l’INCa il y a quatre ans semble le faire sursauter aujourd’hui. Extrait : «Nous avons sursauté en constatant ces messages sur le Mammobile héraultais et sur l’invitation. On se bat justement pour qu’une information claire soit délivrée. » Dont acte. Avec une ancienne présidente désormais aux manettes du ministère de la santé qui n’a pas hésité à trancher au sujet de l’obligation vaccinale, les conditions sont réunies pour que le sursaut se propage jusqu’aux tabourets de l’Agence Régionale de Santé.

Ensuite parole est donnée aux défenseurs du dépistage par mammotest dès l’âge de quarante ans.

On y parle gratuité, complémentarité avec la radiologie privée, difficultés d’accès au dépistage dans certains quartiers, certaines communesSi ces arguments de justification peuvent s’entendre, d’autres semblent plus discutables comme le fait que ce dépistage soit historiquedans le département. J’ai un grand respect pour l’histoire, mais historiquement, on pratiquait la saignée, la purgation, etc… Puis ces pratiques furent abandonnées avant de devenir historiques justement. C’est intéressant d’observer comme d’une façon générale en médecine il est difficile de tirer un trait sur des pratiques pourtant néfastes pour les patients.

Enfin, à mon sens, la défense s’effondre littéralement lorsqu’elle invoque la RENTABILITÉ. Car voyez-vous, la rentabilité du mammobile n’est atteinte qu’à partir de trente personnes dépistées par jour. La seule façon d’obtenir ce quota est d’ouvrir la porte du camion rose aux femmes dès l’âge de quarante ans.

Si l’on suit cette logique, et avec un peu d’humour grinçant, on pourrait donc imaginer atteindre une bien meilleure rentabilité en ouvrant la porte du camion rose aux femmes dès trente ans, dès vingt ans… voire aux hommes… Rentabilité quand tu nous tiens. Où l’on voit que plus on pense rentabilité, moins on réfléchit scientifiquement, au point de se prendre les pieds dans le tapis.

La vigilance rose sur l’Hérault semble justifiée, d’autres pots aux roses restent peut-être à découvrir. 

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Sept ans ont passé et rien ne change

Il y a sept ans sur ce blog je postais ma première note. Elle racontait une histoire que j’espérais ne plus revivre. Les années ont passés en Zamonie et nous avons revu malheureusement des aventures identiques à celle de la … Continuer la lecture Continuer la lecture

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Sept ans ont passé et rien ne change

Il y a sept ans sur ce blog je postais ma première note. Elle racontait une histoire que j’espérais ne plus revivre. Les années ont passés en Zamonie et nous avons revu malheureusement des aventures identiques à celle de la … Continuer la lecture Continuer la lecture

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Laits infantiles contaminés : que s’est-il passé il y a douze ans dans l’usine de la Mayenne ?  

Bonjour C’est la pièce épidémiologique manquante du grand puzzle de l’affaire Lactalis 1 : que s’est-il passé il y a douze ans dans la désormais tristement célèbre usine de Craon, département de la Mayenne, section Mayenne angevine ? On sait que cet établissement avait déjà été identifié comme ayant été contaminé par une salmonelle. Et très vraisemblablement, […] Continuer la lecture

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Précision des motifs énoncés dans la lettre de licenciement 

Après la notification de la lettre de licenciement, le salarié dispose désormais de 15 jours pour demander à son employeur des précisions sur les motifs énoncés dans la lettre de licenciement. Ce décret du 17 décembre 2017 applicable aux licenciements […] Continuer la lecture

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Arnold Munnich, généticien, devient «Conseiller Stratégique Santé» de l’Hôpital Américain

Bonjour Les temps changent. Nous l’avions connu à l’hôpital Necker, derrière Le Monde de la rue Falguière – puis au Palais de l’Elysée (2007-2012). Il faudra dorénavant aller à l’Américain de Paris 1 pour continuer à échanger avec cette personnalité riche et atypique 2 : Arnold Munnich, 67 ans, vient d’y être nommé « Conseiller Stratégique Santé ». […] Continuer la lecture

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Les dents du fleuve Amazone ou utiliser des piracatingas en médecine légale

En Amazonie, région du Brésil comptant le plus grand nombre de noyades accidentelles, plusieurs espèces de poissons connus pour s’attaquer à l’homme, peuplent les fleuves et les rivières. Le piranha et le candiru (qui remonte le long d’un jet d’urine … Continuer la lecture Continuer la lecture

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La Revue Prescrire a raison : les guides de la Haute autorité de santé ont une très très grande marge d’amélioration….

Dans son numéro de janvier 2018 (page 71), La Revue Prescrire donne des informations sur son activité d’évaluation des guides élaborés par la Haute autorité de santé. Leur évaluation est plutôt bien faite, et ils ont des données objectives pour confirmer ce qui semble assez évident quand on discute avec ceux qui savent utiliser et évaluer la littérature (ils sont… Continuer la lecture

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Option piquante (dessin) LEM 1050

Lettre d’Expression médicale

LEM n° 1050
  sur le site Expression Médicale
      15 janvier 2018

                               Option piquante

                                              Cécile Bour (2018) 

Os Court : 

« Il n’y a pas de meilleur placement pour un pays que de mettre du lait dans ses enfants. »
 Winston Churchill
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Fausse nouvelle (Exmed)

Fausse nouvelle LEM 1050


 Ou, quand un bon dessin de Cécile Bour en dit beaucoup plus sur l’illogisme de notre façon purement technique et réglementaire (vaccinations infantiles multiples  obligatoires) de vouloir traiter les problèmes humains ( dérapages de l’agro-alimentaire) que des articles techniques savants et indigestes. La LEM 1050 « Option piquante »  vous attend sur ce blog.

François-Marie Michaut, CO d’Exmed 15-16 janvier 2018 Continuer la lecture

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Lactalis perd pied : 12 millions de boîtes de lait sont à détruire. Quel sera le prix de la vérité ?

Bonjour Emmanuel Besnier, 47 ans est un homme plus que fortuné. Jusqu’ici il goûtait le secret. C’est fini. Il doit parler, se dévoiler, battre sa coulpe et celle du groupe qui l’a rendu richissime : Lactalis, aux prises avec une sale affaire de salmonelles plus ou moins cachées. Depuis quelques mois ou depuis quelques années. Dans […] Continuer la lecture

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2018 : le compte professionnel de prévention C2P a remplacé le compte personnel de prévention de la pénibilité, C3P

Depuis 2015 lorsqu’un salarié est exposé à des facteurs de pénibilité au-delà de certains seuils, l’employeur doit établir une déclaration.  Ce dispositif de prévention de la pénibilité a été réformé par la récente réforme du Code du travail : une ordonnance […] Continuer la lecture

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Santé, nous Trump t-on (Exmed)

                                                                

Nous Trump-ton ?

 

Le Président des USA a 71 ans. Son dernier bulletin de santé rendu public nous dit qu’il est en pleine forme selon l’hôpital militaire qui l’a examiné. Sur quels arguments ? Les organes de presse indiquent qu’il s’agit uniquement de son poids, de sa pression artérielle et de son taux de cholestérol sanguin.

Vous trouveriez crédible et fiable un tel bilan pour l’un quelconque de vos patients ou de vos proches ? Moi non plus.

 F-M Michaut (Exmed) Continuer la lecture

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Listériose : en France un aliment contaminé fait 63 morts et 22 avortements. C’était quand ?

Bonjour On s’en souvient : c’était au mois de juin de l’ancien monde. « Selon le ministère de la santé, une mystérieuse épidémie de listériose a fait au moins vingt morts et entraîné cinq avortements depuis quelques mois sur le territoire français, pouvait-on lire dans Le Monde d’alors. La listériose est une maladie bactérienne habituellement peu fréquente […] Continuer la lecture

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Ministère et industriels sont complices (Exmed)

Ministère et industriels sont complices


    Il est facile de ricaner de l’opinion de la moitié des Français atteints d’un forme clinique de «la théorie des complots» concernant les vaccinations infantiles. Comploter, c’est tenter de prendre le pouvoir, et ils l’ont déjà !

    Le public a juste senti, fort judicieusement, une forte connivence entre nos dirigeants et les fabricants de médicament.
De quel ordre ? Pas celui de l’argent. Celui de la même conception purement matérialiste de la santé. En fait, une simple croyance qui n’a rien de scientifique. Elle peut être formulée ainsi : tous nos problèmes de santé peuvent et doivent être réglables et réglés par les seuls médicaments et les techniques de soins de plus en plus sophistiquées. Le résultat ? Une terrifiante course aux armements dont les dégâts collatéraux nous éclatent en pleine figure.

     Cette croyance, comme toute autre, mérite d’être examinée, discutée, critiquée, et bien au delà des caricaturaux réseaux sociaux, afin de déterminer si nous pouvons lui confier ce que nous avons de plus précieux. Notre peau.

François-Marie Michaut
, CO d’Exmed 13-14 janvier 2018 Continuer la lecture

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L’histoire des gants et des blouses.

Il faut se méfier du bon sens en médecine.

Lors de la pseudo pandémie de grippe AH1N1 on avait dit, tout le monde disait, que les mesures barrières, se laver les mains, porter un masque, ne se discutaient pas. Comme la vaccination et le tamiflu. Il paraît clair que se laver les mains après avoir examiné un malade, se laver les mains avant d’examiner un patient, sont de bonne clinique. Mais il ne faut pas confondre la théorie et la pratique, c’est à dire la réalité des « vraies » circonstances de la vie avec de « vraies » gens.
Récemment la ministre de la Santé a déclaré, au nom du bon sens, que la vaccination antigrippale obligatoire, elle était pour. Elle n’a pas d’essais concluants, elle n’a que sa croyance, elle n’a que ses bonnes intentions. Les bonnes intentions ne sont pas suffisantes.
Laissez moi vous raconter une histoire récente.
Celle des gants et des blouses.

Je l’ai pêchée dans l’excellentissime livre de Cifu et Prasad, Ending Medical Reversal (ICI).
Les deux auteurs rapportent au chapitre 5 que ce ne sont pas seulement des traitements, des procédures, des tests ou des matériels qui sont administrés à des patients, des centaines de patients, voire des millions de patients alors que l’on n’est pas certains qu’ils sont efficaces, voire même que  certains sont persuadés, l’Arrogance Based Medicine, qu’ils sont certainement efficaces avant même de les avoir testés et, bien plus, qu’il n’est donc pas nécessaire (voire dangereux, une perte de chance affirment-ils) de les tester.

On découvre chez un patient hospitalisé pour leucémie, Monsieur A, que sa peau est infectée par un entérocoque résistant à la vancomycine (et à d’autres antibiotiques). Monsieur A ne présente aucune pathologie liée à cet entérocoque qui vit sur sa peau comme un commensal, ainsi que d’autres bactéries.

Branle-bas de combat : afin de protéger les autres patients de cet hôpital et éviter la propagation de cette bactérie, mais pas pour protéger Monsieur A, les médecins et les infirmières qui le soignent doivent désormais, avant d’entrer dans sa chambre, revêtir une blouse jaune en papier et enfiler des gants.

Monsieur A est énervé par cette procédure. Pour de nombreuses raisons.

Bien qu’enfiler une blouse et des gants ne dure qu’une minute, cela a l’air d’embêter tout le monde.
Il remarque que ceux qui respectent l’esprit de la procédure se comportent différemment, soit en faisant très attention, soit en s’asseyant sur son lit au risque de contaminer leurs pantalons.

Il y en a qui oublient la procédure, qui entrent en vitesse pour régler la perfusion ou aller déposer/chercher un plateau repas ou qui s’asseyent et parlent.

Mais aussi : il suspecte que les médecins viennent moins souvent le voir et notamment cette jeune femme médecin qui avait pris l’habitude, avant de rentrer chez elle, d’aller le voir, de s’asseoir et de parler. Désormais elle lui fait un hello derrière la vitre.

Monsieur A demande un jour à un médecin combien coûtent les blouses et il lui répond « plusieurs dollars », ce qui lui paraît exagéré car ce ne sont, selon lui, que des serviettes en papier géantes.

Un soir il trouve une étude sur internet qui montre que les médecins vont moins souvent voir les patients en isolement. Cela confirme ce qu’il pensait mais il se dit qu’il peut tolérer cela puisque cela protège d’autres patients.

Monsieur A meurt de sa leucémie un an après que le diagnostic a été porté.

Par la suite deux articles sont publiés qui l’auraient mis en colère.

En 2011, des auteurs montrent que ce même type de procédure (blouse et gants) ne diminue pas la transmission d’entérocoques vancomycine résistants ou se staphylocoques dorés methicilline résistants dans des services de soins intensifs (étude contrôlés avec 3000 patients, 19 centres) : voir ICI.
Une deuxième étude d’une tout ausi grande importance montre la même chose : voir LA

Monsieur A avait donc raison d’être énervé : les mesures barrières qui ont été mises en place ne servaient à rien pour les autres malades et lui ont pourri la vie.

Cet exemple est typique des procédures systèmes qui sont implantées avant même que l’on sache si elles atteignent leurs objectifs et qui, selon une évaluation avant/après (sans études contrôlées) dans un centre, sont généralisées à un pays tout entier.

Mais le pire : malgré des preuves contraires de leur efficacité, les procédures systèmes de bon sens, ici les mesures barrières, ne sont pas abandonnées par leurs partisans parce qu’elles auraient pu marcher si elles avaient été faites différemment ou étudiées autrement. C’est un vieil argument.

Les procédures systèmes adoptées après un essai dans un seul hôpital jugé par des chiffres avant/après (sans groupe témoin) entraînent des dépenses inutiles, un gaspillage de temps et, surtout, empêchent de s’intéresser à d’autres procédures qui pourraient, elles, être efficaces (comme l’utilisation de lingettes de désinfection : voir LA)

Cele ne vous fait pas penser à plein de trucs inutiles, que l’on continue à faire, par habitude, par croyance ou pour ne pas importuner les chefs qui ne peuvent admettre leurs erreurs (sinon en les imputant à leurs subordonnés).

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Publié dans CIFU ADAM, ENDING MEDICAL REVERSAL, MESURES BARRIERES, PRASAD VINAY, PROCEDURE SYSTEME | Commentaires fermés sur L’histoire des gants et des blouses.

Le pouvoir de sécher des larmes

Elle a pleuré. Ses longs cils sont humides encore, ses yeux rougis. Ses lèvres brillent, plus roses que d’habitudes exactement comme celles de Wonder Woman dans le film. Je ne lui souhaite pas d’être aussi fade que la fille de cette fable moderne qui n’avait d’intérêt que pour ravir les yeux de ces messieurs, à mon humble avis, en lieu et place de célébrer la puissance des femmes.
Celle que j’ai devant moi l’est infiniment plus. Et pourtant elle a pleuré, elle va pleurer encore.
Je suis au cabinet.  Je ne le sais pas encore, mais ce matin, sur 14, 3 patients ne viendront pas. Un est malade depuis cette nuit, un autre l’est toujours mais oubliera de me prévenir que cette fois encore il ne viendra pas, le troisième ne viendra pas, ne préviendra pas. Un quatrième arrivera avec quinze minutes de retard. Je condenserai la séance, je me forcerai à réfléchir plus vite pour boucler quelque chose de correct sans trop décaler mes horaires pour sortir haletante, réaliser que le suivant faisait partie des 3 portés-pâles. Du speed, de l’intensité, de l’échange puis le vide, l’absence de patient, se réorganiser, s’arrêter, que faire, boire un thé, faire des papiers, et puis finalement, répondre au téléphone, prendre les messages puis recommencer à soigner entre les creux, entre le temps perdu, arraché à mon lit ou aux bras aimants qui m’attendront en rentrant.
Et la dernière, elle, qui me cassera un peu le cœur en deux.
En attendant, maintenant encore, il va falloir soigner en discutant, parler du beau-temps et du reste. Surtout du reste, surtout du Levothyrox ou des vaccins, de la grippe, du rhume ou de ces médecins qui ne sont JAMAIS disponibles.
On me demande un avis qui n’est pas toujours tranché. Ce n’est pas que je ne veuille pas m’engager, c’est qu’on est plutôt pragmatique dans mon secteur, et mon avis se range souvent à une opinion médicale plutôt basée sur les preuves, très certainement glaciale mais ferme. Des notions que j’accepte comme vérité mais les dés sont pipés et beaucoup de ceux qui m’en parlent savent déjà lesquelles ils accepteront d’entendre. Ils attendent juste que j’abonde dans leur sens, et comme je suis une connasse corporatiste, je donne plutôt raison à leurs médecins et pas à leur fille/nièce/voisine/cousin/oncle…
Toutes les semaines, répéter, le procédé, ce qui s’est passé ailleurs, comment, ce qui est possiblement imputable au levothyrox, ce qui ne l’est pas, faites confiance au temps et à votre docteur, faites-vous confiance.
Mais le docteur, s’il faut les croire, n’avait pas le temps, ne prenait pas le temps. Il était pressé, il n’écoutait pas, tous ces symptômes nouveaux, toute l’ampleur de cette angoisse. Faut dire que statistiquement, si les médecins ont du recevoir à cette période tous les gens qui s’inquiétaient, par extrapolation avec le nombre de gens qui venait m’en parler à moi, je me demande encore s’ils ont eu le temps de déjeuner ou de rentrer dormir à cette période. D’ailleurs ont-ils même eu du temps pour ceux qui n’avaient pas de problème avec le lévothyrox ?
Et puis il y a eu les vacances, « ils sont tous partis, on peut mourir », et puis les certificats, « ils ne sont pas à l’heure et ils veulent faire du fric en nous faisant payer un vulgaire papier » et encore un peu de lévothyrox et puis le début de l’automne et l’arrivée du monstre hivernal, la grippe, dont personne ne veut mais dont on veut encore moins le vaccin au point d’en dégoûter ceux qu’il aidait encore sur des arguments auxquels les alternatives qu’on loue sans cesse ne résisteraient pas un instant.
Les patients que je reçois ont continué à me parler du levothyrox. J’ai peur d’avoir levé un lièvre d’ailleurs (et croyez-moi j’aurais préféré m’en passer) à base de dégénérescence neurologique ou atteinte tumorale parce que le levothyrox avait bon dos à l’époque et que « j’ai pas revu mon docteur depuis », faut dire qu’entre ça et la grippe, il est très occupé. Etonnant hein.  
Toutes les semaines, parler du rhume, répéter et entendre encore qu’il « va falloir consulter parce que là j’ai encore mal à la gorge, mais VRAIMENT et ça fait quatre jours, j’ai pas de fièvre mais j’ai bien MAL à la gorge » que « ça va tomber sur les bronches », que « moi, ça ne passe pas sans antibiotiques » et que « rendez-vous compte, pas de place aujourd’hui et demain » ou « le cabinet ferme UNE SEMAINE pour les vacances, j’ai appelé tous les autres docteurs de la ville, PERSONNE rendez-vous compte, ça fait DES jours que j’ai le nez qui coule ».
Toutes les semaines parler de la grippe, de mes raisons d’être vaccinée qui ne sont pas forcément les leurs, de ce qui me semble la seule chose à retenir : vacciné ou pas, on se protège, et malade, on ne s’approche pas des gens fragiles. Fragile et vacciné ou non, on ne laisse pas les malades entrer.
Toutes les semaines, entendre les histoires sur la SEULE fois où l’un s’est fait vacciner, c’est la seule année où il a été malade, sur l’homéopathie qui marche bien quand même tout en prenant les messages haletants des malades qui ne peuvent pas venir me voir mais qu’en plus « oh là là, ça ne va pas et je ne trouve pas de médecin, personne n’a de place aujourd’hui, rendez-vous compte, on peut mourir ».
Toutes les semaines, compter les séances annulées du matin pour le matin même, les oublis, les erreurs d’horaires, les retards, compter le délai d’attente au cabinet (3 à 6 semaines), rallonger la liste des patients qui attendent un premier rendez-vous (une cinquantaine en souffrance depuis novembre, et combien qu’on a plus ou moins sciemment omis de rappeler ?). Recompter le nombre de séances annulées, compter le nombre de patients qu’on aurait pu rappeler pour commencer à les soulager sur ces créneaux-là.
De mon petit cabinet confortable où rien n’est urgent ou presque, où personne n’a peur de mourir si je ne dis pas oui tout de suite, je pense aux généralistes d’en face qui croulent sous la demande de rendez-vous, les épidémies hivernales, les confrères qui partent à la retraite sans être remplacés, les questions qui n’en sont pas, où ils n’ont droit qu’à une seule réponse pour ne pas passer pour des incompétents (le vrai remède contre le rhume, le vrai levothyrox, le vrai risque du vaccin contre la grippe, la vraie durée de l’arrêt de travail légitime pour une angine) et au milieu, les défections qu’ils doivent avoir, en ont-ils plus, moins que nous ? Combien de temps de perdu à l’échelle d’une journée moyenne d’un généraliste pour les trop connus « pas venu, pas prévenu » ?
Combien de pression, combien de ces malsains « chantages » du soignant avec et contre lui-même, avec sa conscience, sur les limites de ses horaires, son besoin de temps libre ou juste de sommeil, l’importance et la réalité des urgences des uns et des autres, les consultations urgentes attribuées à ceux qui gueulent le plus fort quand on constate souvent combien ceux qui vont le plus mal sont ceux qui en disent le moins ?
Et moi cet après-midi, je suis avec une patiente en proie à une douleur immense, aiguë, brutale sur laquelle je ne peux rien. Une douleur nouvelle, inédite, de laquelle on ne sait rien encore et qui n’a pas de raison d’être. Je touche, je comprime un peu, j’emmaillote, je fais faire une bouillotte, je masse vaguement sans résultat. Je sais qu’il y a autre chose en jeu. Il y a les gros mots qui reviennent sans cesse, la tumeur, la chimio et ses trente-ans bientôt. Il n’y a pas de petites douleurs sous chimio. Il n’y a pas de douleurs sur lesquelles il suffit de serrer les dents et d’attendre. Ça passe rarement quand on a la chance d’avoir un cancer, jamais avec du doliprane ou presque et parfois ça veut dire quelque chose, rarement quelque chose de sympa.
Je suis avec elle et je ne sais pas quoi faire de ses larmes. On est vendredi. Son médecin ne l’a pas vue depuis longtemps, parce que les spécialistes ont pris le relai, que c’est difficile pour elles deux , le médecin comme la patiente de se déplacer. L’urgence c’est la douleur, la douleur qui lui coupe la respiration, qui la laisse gémissante, les yeux larmoyants, la douleur qui n’a pas de sens et le vendredi soir qui la rapproche inexorablement du week-end.
Et entre ses sanglots, les cris qui résonnent dans la chambre, « non, non, pas ça » quand j’ai dit que si ça ne passait pas, il faudrait aller aux urgences, les larmes qui se sont remises à couler. La peur étranglante que ce soit grave, la peur panique d’y rester à l’hôpital, quelques heures, quelques nuits ou d’y rester tout court, avant son anniversaire.
Et moi comme une idiote je suis là, assise au bord du lit, le cœur en miettes, ma main posée sur la sienne, je voudrais juste la prendre dans mes bras parce que cette détresse-là, à l’école, on ne m’a jamais dit quoi en faire et mon cœur me dit que la seule chose envisageable, parce que sa douleur fait trop mal, c’est de la serrer contre moi.
Et l’impuissance me déchire. Le médecin n’est pas joignable. La secrétaire est catégorique. Les créneaux sont pris. Tous. Elle ne fait pas de visite. Le cabinet est fermé samedi. Elle a une vie après le travail, elle ne fera pas de visite. Elle veut bien lui laisser un message mais comment lui faire écrire autant de peine ? S’il y a urgence, c’est le 15 qu’il faut composer, Madame.
Je ne crois pas que l’urgence soit vitale. Le cas est trop médical pour moi, le cancer trop gros, la chimio trop forte pour que je sois catégorique. Mais cette douleur-là, c’est une urgence, cette détresse-là, ce n’est pas humain d’y laisser quelqu’un. Je ne suis pas sûre qu’il soit nécessaire de faire les 45mn de route vers le centre qui s’occupe de sa saloperie de maladie, passer des heures sur un brancard pour commencer à soulager cette douleur. En fait, je ne suis sûre de rien, si ce n’est qu’il faut faire quelque chose.
C’est vendredi soir, son médecin qui l’a vue il y a plusieurs mois, a travaillé sans interruption, sans déjeuner peut-être, probablement. Le refus de consultation par le secrétariat est légitime, la limitation à des plages horaires raisonnables (8h-20h), à des créneaux de durée suffisante, la quasi-suppression des créneaux de visite au regard des abus, de la circulation et du stationnement difficile le sont autant.
C’est vendredi soir, chez ma patiente, si la douleur ne cède pas, elle n’aura pas le choix, entre deux maux qui la font hurler, la douleur envahissante, et la peur de la violence, la brutalité des consultations aux urgences et l’angoisse sourde, sous-jacente que si c’est SI urgent, c’est peut-être mortel.
Elle n’aura pas le choix. Parce que les médecins ne déplacent pas, parce qu’ils n’ont pas le temps. Ils ne travaillent pas moins pour autant. Ils font de leur mieux malgré tout. Ils n’ont pas la liberté que j’ai de refuser toutes les consultations sur lesquelles je me défile allègrement parce que la kiné c’est jamais vraiment urgent. Ici ils font ce qu’ils peuvent. Ils jonglent difficilement entre la pression démographique et leurs besoins, ne serait-ce que de de dormir un peu, pour ne pas faire d’erreurs qu’on ne leur pardonnerait pas, la fatigue n’étant pas considérée comme une excuse. On dit souvent qu’ils ne travaillent pas assez, peut-être, et pourtant…
Ce soir, pourtant, je me demande combien de patients n’ont pas honoré un rendez-vous pris avec le médecin de ma patiente aujourd’hui, parce que c’était vendredi et qu’ils ont oublié de prévenir. Combien de fois a-t-elle ouvert la porte sur une absence ? A-t-elle pu en profiter pour prendre son temps avec d’autres, rattraper son retard ou attendre le suivant, inutilement ?
Ce soir, je me demande combien de patients sont venus la voir pour des rhumes débutants sans signes de gravité ou pour des gastro-entérites, parce qu’ils n’ont pas pu aller travailler et que l’employeur veut un papier.
Ce soir, je me demande combien de patients ont encore eu besoin de son temps pour parler du Levothyrox et de leurs inquiétudes (légitimes, toutes les inquiétudes sont légitimes).
Ce soir, je me dis que dans ce cabinet médical, sans que le médecin ne travaille une minute de plus, si les patients pas venus avaient prévenu, s’il y en avait eu quelques-uns parmi la masse qui étaient restés chez eux avec leur rhume, si les pouvoirs publics avaient manœuvré autrement et apaisé correctement les craintes autour du Levothyrox, je me dis qu’elle aurait peut-être eu le temps finalement…
Le temps d’entendre, le temps de passer voir ma patiente, le temps de lui donner, d’être un choix. De me laisser lui dire qu’il existait une autre possibilité à la consultation aux urgences, auprès de quelqu’un qu’elle connaît et qui saura mieux que moi la rassurer ou l’aiguiller vers ce qui lui fait si peur. Ou juste commencer à faire quelque chose pour la soulager.
Ce soir, je sais que tout n’est pas aussi simple. Mais quand même. Entre ses pleurs qui résonnent encore dans mes oreilles, je me demande, si à nous tous, avec de petits efforts pour chacun, nous n’aurions pas pu faire quelque chose pour que Wonder Woman cesse de pleurer. 

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